急性胆囊炎病历模板

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use蒇入 院 记 录蒃姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组薀年龄： 43 岁籍贯：宜宾膇性别：女入院时间： 2012-03-1010：00袅婚姻：已婚完成病历时间： 2012-03-10 11： 30膂职业：农民病史提供者：患者薀名族：汉族可靠程度：可靠薈主 诉：右上腹持续性疼痛不适10 余小时蚇现病史： 患者无明显诱因出现 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 ，放射到右肩背部，伴有恶心， 无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、

2、反酸、发 热，1 小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精 神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。羁无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接 种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟 酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。蚀体 格 检 查罿 T: 366CP:80 次/ 分 R: 20次/ 分BP : 130/70 mmHg肅 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃 疡、皮疹，无皮下出血，

3、毛发分布正常，无稀疏、脱落 , 温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无 水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3 厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞 及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵 抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓 正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊 双侧为清音，

4、双肺 呼吸音清晰 ，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心包摩擦感。心浊音界不增大，心率94次/分，心律齐,各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌、大血管枪击音、 Duroziez 二重杂音、水冲脉、 毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及， 脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形， 双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。羄辅助检查: 缺入院诊断:诊疗计划:肆外科护理常规 急性胆囊炎螆二级护理螃软食袀抗感染、保护胃粘

5、膜及对症治疗蒆完善相关辅助检查芄 医师签名：薁病 程 记 录羀 2012-03-10 10 ： 30 首次病程记录袇雷连芬，女， 43 岁，因“右上腹持续性疼痛不适10 余小时。 其病史特点如下：12羆女性，起病急。薄 2患者无明显诱因出现 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 ，放射到右肩背部， 伴有恶心， 无呕 吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热， 1 小时前症状加重。肀3 .查体：T : 366C, P:80次/分，R: 20次/分，BP 130/70 mmHg，神清合作， 无溃疡，无 皮下出血 ，双肺呼吸音清晰，心界无扩大， 心律齐， 未闻

6、及杂音，腹软， 右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4 ，辅助检查缺。芈目前诊断考虑：急性胆囊炎：女性，病史短，起病急，右上腹持续性疼痛不适10 余小时，加重1天。T : 36.6 C, P:80次/分，R: 20次/分，BP: 130/70 mmHg神清合作， 无溃疡，无皮下出 血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大， 心律齐， 未闻及杂音，腹软， 右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4 。蒄, 无肌紧张、反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,肠鸣正常,双下肢水肿,神经系统无阳性体 征。考虑此病,可作胃镜助诊,需与急性胰腺炎鉴别,患者无高脂、过饱饮食病史,胰腺区压痛 不明显,急性胰腺炎可能性小,可作血尿淀粉酶排除。莃治疗：

7、抗感染、保护胃粘膜及对症等治疗,完善相关辅助检查。腿 医师签字：虿2012-03-11 9：00永华彬主治医师查房记录膆 患者诉右上较前有所改善,饮食一般,查体：T：36.5C, P:68 次/分, R: 20 次/分, BP：135/70 mmH,g 神清合作, 无溃疡,无皮下出血 ,双肺呼吸音清晰,心界无扩大, 心律齐, 未闻及 杂音,腹软, 中上腹压痛, 无肌紧张、反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,肠鸣正常,双下肢 水肿,神经系统无阳性体征。胸片示：未见肠梗阻征象,王溶主治医师查房后指示尽快作胃镜检 查明确诊断,继续观察。肂医师签字腿2012-03-12 9：00患者诉右上腹较前明显改善

8、,饮食可,查体：T：36.5C, P:72 次/分, BP：120/70 mmHg,神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳 性体征。治疗不变，继续观察。医师签名仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personne