妊娠与甲状腺疾病甲减与甲亢

1、内内 容容概概 述述 T3TRHTSHT3T4T3下丘脑下丘脑垂体垂体前叶前叶甲状腺甲状腺全身的靶细胞全身的靶细胞Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症Ayala AR, Wartofsky L; The Endocrinologists 1977; 7:44 Zulewski et al., 1997Mandel SJ, T

2、hyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55

3、韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值10712 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282. L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加

4、30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上Mandel SJ

5、, Thyroid.2005,15:44-53. 对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者： AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增

6、高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症主要包括两种类型l 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关l 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫

7、异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因 常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕 吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高 鉴别甲亢原因： GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状

8、加重，后5个月症状减轻 母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 抗甲状腺

9、药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适 最大剂量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗 尽小ATD剂量 尽

10、快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生 ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生 儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到 正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清 FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU， 避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。 目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用