护理案例分析

1、附件3护理案例分析、患者病情床号：4529床姓名：凌长庚性别：男年龄：60岁籍贯：江苏盐城入院日期：2016/2/9入院医疗诊断:左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血主诉:突发头痛伴神志渐不清5小时余现病史：患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊，行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。 术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径，右瞳孔直径，对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。过去史：

2、平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史， 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接 种。家庭遗传史：家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史。日常生活规律及自理程度：1. 饮食情况：半流质2. 休息与睡眠情况：正常3. 排泄情况：正常4. 日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理5. 嗜好：无心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 患者焦虑状态，对疾病知识了解缺乏；现职业为个体户；经济条件一般，家庭成员均支持积 极治疗。二、身体评估

3、（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情 况）TC, P 76 次/分，R 16 次 /分，Bp 160 /100 mmHg，身高 169cm，体重 70kg无奇体格检查：发育正常，营养中等，体形偏瘦。全身皮肤粘膜无黄染。骨窗压力正常，神志 清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。颈项无强直，脉搏有力，节律规则，脉和交替脉。无动脉异常搏动。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压 痛反跳痛， 未扪及包块，肝脾肋下未及、无叩痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级,右侧膝反射消

4、失，右侧巴氏征阳性。专科检查：Bp： 160/100mmHg神志清醒，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射 灵敏，伸舌合作，颈部无抵抗，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。三、实验室及其他诊断性检查结果脑部CT：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血四、目前的主要治疗方案（ 如饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）饮 食：半流质静脉用药：盐酸纳洛酮、胞磷胆碱、甘露醇、吡拉西坦、乙酰谷酰胺等口服：丙戊酸钠、尼群地平片 10mg、卡托普利片25mg五、主要护理问题脑组织灌注不足：与脑出血有关舒适的改变：与手术创伤有关焦虑：与担心疾病预后有关自理能力缺陷：与脑出血所致偏瘫有关 躯体移动障碍：与一侧肢体功能障碍有关 知识缺乏：缺乏术后及疾病的康复知识 潜在并发症：再出血、压疮六、主要护理措施 （突出该患者护理的重点、个性化护理措施）1. 严密观察病情生命体征变化，意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动等；2. 体位与活动：床头抬高，并指导协助家属做好病人床上肢体活动，尤其是偏瘫肢体;3. 饮食：指导进食高热量高蛋白高维生素半流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅；4. 术后严格控制输液速度