太平保险补充医疗保险讲义(在职)

1、50.05%24.90%25.05%富通国际集团公司富通国际集团公司中国保险中国保险( (控股控股) )有限公司有限公司中保国际控股有限公司中保国际控股有限公司CIIHChina Insurance International Holdings Co. Ltd. China Insurance Co. FORTIS Group基本医疗保险保障示意图保障利益保障利益保险期限保险期限20052005年年4 4月月1 1日零时日零时20052005年年1212月月3131日日2424时时 在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合北京市基本医疗保险规定

2、，进行门、急并符合北京市基本医疗保险规定，进行门、急诊治疗，年度免赔额诊治疗，年度免赔额500500元，按元，按90%90%赔付被保险人个赔付被保险人个人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费治疗费、检查费、药费 ）。）。 最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。员工医疗保险员工医疗保险门诊与社保接轨门诊与社保接轨员工医疗保险员工医疗保险门诊与社保接轨门诊与社保接轨 假设贵公司假设贵公司A A员工，在职。一个保险年度内发生员工，在职。一个保险年度内发生门急诊医疗费用门急诊医疗费用

3、50005000元（全部为医保规定范围内），元（全部为医保规定范围内），则则A A员工医疗费用负担情况如下：员工医疗费用负担情况如下： 医保报销：医保报销： （5000-20005000-2000）* *50%=150050%=1500 我公司报销：（我公司报销：（5000-1500-5005000-1500-500）* *90%=270090%=2700 员工自己负担：员工自己负担：5000-1500-2700=800 5000-1500-2700=800 注：因注：因A A员工个人帐户中还有一定额度，所以员工个人帐户中还有一定额度，所以A A员工员工 实际个人自负额度要小于实际个人自负额度

4、要小于800800元。元。 基本医疗保险统筹基金报销比例住院报销计算说明住院报销计算说明举例 假设贵公司假设贵公司A A员工，在职。一个保险年度内在员工，在职。一个保险年度内在三级医院因一般疾病住院共三级医院因一般疾病住院共1515天，发生住院医疗费天，发生住院医疗费用用1000010000RMB RMB ，其中自费费用为其中自费费用为15001500RMBRMB，则则A A员工员工医疗费用负担情况如下：医疗费用负担情况如下： 医保报销：医保报销： （10000-1300-150010000-1300-1500）* *85%=612085%=6120 我公司报销：我公司报销：(10000-15

5、00-6120(10000-1500-6120）* *90%=214290%=2142 员工自己负担：员工自己负担：10000-6120-2142=173810000-6120-2142=1738 综上，在此假设前提下，综上，在此假设前提下，A A员工的实际医疗费员工的实际医疗费用负担为：用负担为：17381738元。元。 门诊理赔流程门诊理赔流程员工看门诊员工看门诊 赔款划至员工银行帐户赔款划至员工银行帐户或或直接交给贵所主管人员直接交给贵所主管人员 送 达 理 赔 结 案 通 知送 达 理 赔 结 案 通 知书、理赔明细表书、理赔明细表 将 理 赔 信 息 传 递 给将 理 赔 信 息 传

6、 递 给每 名 申 请 理 赔 的 员 工每 名 申 请 理 赔 的 员 工 粘贴原始单据、填写个粘贴原始单据、填写个人 批 次 理 赔 申 请 书人 批 次 理 赔 申 请 书 我 公 司 客 服 人 员 或我 公 司 客 服 人 员 或业务人员定期上门收取业务人员定期上门收取 员工可以上网查询理赔报告等信息健康保险理赔指南健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章主管人员负责核实盖章 住院理赔流程住院理赔流程员工出院员工出院 我 公 司 客 服 人 员 或我 公 司 客 服 人 员 或业务人员定期上门收取业务人员定期上门收取 赔款划至员工银行帐户赔款划至员

7、工银行帐户或或直接交给贵所主管人员直接交给贵所主管人员粘贴分割单、填写团险粘贴分割单、填写团险常 规 理 赔 申 请 书常 规 理 赔 申 请 书 送 达 理 赔 结 案 通 知送 达 理 赔 结 案 通 知书、理赔明细表书、理赔明细表 所 住 医 院 出 具 分 割 单所 住 医 院 出 具 分 割 单 将理赔信息传递给每名将理赔信息传递给每名申 请 理 赔 的 员 工申 请 理 赔 的 员 工 健康保险理赔指南健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章主管人员负责核实盖章 批次（门诊）索赔资料批次（门诊）索赔资料注：保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关