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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表 6-1(一 )申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计：固定固定注册资金资金资金（资本）流动流动资金资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表 6-2（二）提交文件，证件及上级主管部门意见申 请 变更 登 记提 交 文件、证件申 请 变更 登 记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：上 级 主管 部 门签 署 意见年月日（章）附表 6-3-1（三）受理、审查、核医 疗 机 构 变 更 登 记受理通知编号：受 理人 员意 见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日局长核批签字：年 月 日附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字：年月 日备注（注：文档可能无法思考

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