农村留守儿童留守之家乡村少年宫基本情况登记表

1、广元市教育系统2016-2017学年农村留守儿童基本情况登记卡 （一生一卡）填报单位：（盖章）填报日期:留守 儿童 个人 基本 情况姓 名性别民 族出生日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体 情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及 等级患病 类型是否学校寄宿就学 情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭 情况祖父 姓名出生 日期祖母 姓名出生 日期外祖父 姓名出生 日期外祖母 姓名出生 日期父亲 姓名出生 日期当前务 工地点联系 电话母亲 姓名出生 日期当前务 工地点联系 电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实际 监护 情况父母双方 同

2、时外出是（）否0父母一方外出、另一方 无监护能力是0 否0无监护 能力父亲（） 母亲（）父母外出有无委托其他 监护人是（）否（）受委托监护 人姓名受委托监 护人电话公民身份号码与被"人关系居住地地址监护 类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况较好（）家庭 经济 来源打工收入（） 种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助 帮扶 情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人：电话：复核人：电话：填表人：电话:注：i.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护

3、能力 ，无法与父母正常共同生活的不满十六 周岁农村户籍未成年人。2 .不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2017年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3 .患病：患有重特大疾病。4 .祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”。5 .监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障； 一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产 生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人

4、监 护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、 外出流浪乞讨等非正常情况。6 .辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。广元市教育系统20162017学年农村留守儿童花名册（一校一册）填报学校（盖章）：填报时间：序 号姓名性 别民 族出生 日期户籍地 （家庭住址）是 否 登 记 户 口父亲务工母亲务工就学 情况 （填写类 另M弋 码）寄 宿 情 况健康 状况 （填写 类别 代码）实际监护情况村（居）委会 联系人年 龄就 读 学 校就 读 年 级 班 级是 否 精 准 扶 贫 户（外） 祖父 母

5、监护亲 朋 监 护无 人 监 护父或母 无监护 能力监护人 电话姓名联系 电话地址电话地址电话12345678单位负责人（签字）：电话：复核人（签字）：电话：填表人（签字）：电话：注：1.就学情况填报内容分为 8类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2 .健康状况填报内容分为 3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3 .监护情况填报内容分为 4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打，；4 . 父、母务工地点填写到 XXX省（区、市）XXX市。5 .农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同

6、生活的，不满十六周岁农村户籍未成年人。年龄计算时间截止2017年7月31日。广元市教育系统20162017学年农村留守儿童基本情况排查汇总表（学校专用）（一校一表）填报单位（学校盖章）： 填报时间:守童数 留儿总性 别学段总计学前段小学段初中段高中段1年级2年级3年级4年级5年级6年级7年级8年级9年级普高段职高段男女合计广元市教育系统20162017学年农村留守儿童基本情况排查汇总表（县区教育教科局）（一县区一表）填报单位（县区教育、教科局盖章）： 填报时间:守童数 留儿总性 别学段总计学前段小学段初中段高中段1年级2年级3年级4年级5年级6年级7年级8年级9年级普高段职高段男女合计广元市教

7、育系统2016 2017学年农村留守儿童基本情况排查汇总表（一县区一表）填报单位：（盖章）填报时间：单位：人地区总人 数其中：就学情况户籍情况0-5周岁6 （含）-13岁14 （含）-16 岁未入 园幼儿 园小学初中高中中职辍学不在 学已登记 户口未登记 户口小计男女小计男女小计男女1234567891011121314151617181920健康状况义务教育在 校生寄宿情 况实际监护情况监护情况评估家庭经济来源不满十六周岁 农村户籍未成年人健康残疾患 病寄宿 生非寄 宿生祖父母、夕卜祖父 母亲戚 朋友无人 监护父或 母无 监护 能力较好一般一般差打工种养 殖业政府 救助亲朋 接济其他2122

8、2324252627282930313132333435363738单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：注：1.此次排查指标填报数据均为 016岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。2 .表间勾稽关系：1歹U=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16歹U+17列+18列=19歹U+20列=21歹U+22歹U+23列=24列+25歹U =26歹U+27列+28歹U+29歹U=30歹U+31列+32歹U;2歹U=3歹U+4歹U; 5列=6列+7列；8歹U=9歹U+10

9、歹U; 13列+14列=24歹U+25列。3 .指标解释：农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。4 .监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、 身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守 儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。5 .辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。广元市教育系统2016 2017学年学校乡村少年宫建设台账（一校一表）填报日期:填报单位（学校盖章）序 号学校基本情况学校乡村少年宫建设情况学校名称学校地址学校 性质学生 规模教职 工数校长分管领导学生 参与 人数教师 参与 人数主要活 动内容经费投 入及运 转保证奖励