CRRT治疗进展解读

1、CRRTCRRT的研究进展的研究进展 广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院 重症医学科重症医学科 熊滨熊滨 1 血液净化血液净化( (BLOODBLOOD PURIFICATIONPURIFICATION) )定义定义 ? 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化 ? 腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内 2 血液净化治疗模式血液净化治疗模式 1 1、连续性肾脏替代治疗（、连续性肾脏替代治疗（ CRRTCRRT）：）： ?缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUFSCUF） ?连续静脉静脉血液滤过（连续静脉静脉血液滤过（

2、CVVHCVVH） ?连续静脉静脉血液透析（连续静脉静脉血液透析（CVVHDCVVHD） ?连续静脉静脉高通量透析（连续静脉静脉高通量透析（CVVHFDCVVHFD） 3 血液净化治疗模式血液净化治疗模式 2 2、间断性血液净化治疗：、间断性血液净化治疗： ? 血液滤过（血液滤过（HFHF） ? 血液透析（血液透析（HDHD） ? 高通量透析（高通量透析（HFDHFD） 3 3、血浆治疗：、血浆治疗： ?血浆置换（血浆置换（PEXPEX） ?血浆吸附血浆吸附/ /灌注（灌注（PAPPAP） 4 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 - CRRT ?19951995年，第一届国际连续性肾脏替代治

3、疗会议将这一年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal continuous renal replacement therapy, CRRTreplacement therapy, CRRT） ?CRRTCRRT又称为连续性血液净化（又称为连续性血液净化（CBPCBP） ?是在间歇性透析是在间歇性透析(IHD)(IHD)的基础上发展起来的的基础上发展起来的 ?是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式 5 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 特点特点

4、： ?血流动力学稳定血流动力学稳定 ?溶质清除率高溶质清除率高 ?能满足充分的营养支持能满足充分的营养支持 ?有较好的生物相容性有较好的生物相容性 ?清除细胞因子与炎症介质清除细胞因子与炎症介质 ?调节机体免疫功能，重建机调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态体免疫系统内稳状态 ?改善组织氧代谢改善组织氧代谢 ?保持水电解质、酸碱平衡，保持水电解质、酸碱平衡，稳定内环境稳定内环境 图片 6 CRRTCRRT的的 ?1919世纪，苏格兰世纪，苏格兰GrahamGraham首先提出首先提出“透析透析”(dialysis)(dialysis)概念概念 ?19121912年年AbelAbel等首次

5、对活体动物进行弥散实验，首次等首次对活体动物进行弥散实验，首次命名为人工肾脏命名为人工肾脏(artificial kidney)(artificial kidney)，从而开创了血液，从而开创了血液透析事业透析事业 ?19771977年，年，KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH应用于临床应用于临床 ?19831983年，年，LauerLauer等人描述等人描述CBPCBP（CRRTCRRT）理论）理论 Kramer首次描述的CAVH (1977) 动动脉脉 静脉静脉 肝素肝素泵泵 超超滤滤液液 CRRTCRRT的技术发展史的技术发展史? 19791979年，年，Bischoff

6、Bischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手治疗心脏手术后术后ARFARF患者患者 19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用 ?19821982年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr将这一疗法命名为将这一疗法命名为CVVHCVVH，标志，标志CAVHCAVH系统更加复杂化系统更加复杂化 CRRTCRRT的技术发展史的技术发展史 1998 1998年，年，TettaTetta等证明连续性血浆滤过吸附等证明连续性血浆滤过吸附 (CPFA)(CPFA)提提高对细胞因子和炎症介质的清除率，从而将

7、血液净化高对细胞因子和炎症介质的清除率，从而将血液净化的弥散、对流和吸附基本理论结合起来，并完善了血的弥散、对流和吸附基本理论结合起来，并完善了血液净化的发展进程液净化的发展进程 连续性血液净化命名连续性血液净化命名 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH CAVH 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP CBP 11 连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名 中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过 连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过 动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤

8、静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析 continuous arteriovenous hemofiltration continuous hemofiltation arteriovenous slow continuous ultrafiltration venovenous slow continuous ultrafiltration continuous arteriovenous hemodialysis CAVH CAVH CVVH CVVH AVSCUF AVSCUF VVSCUF VVSCUF CAVHD CAVHD 连续性动

9、连续性动静脉血液透析静脉血液透析 连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 连续性静连续性静静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 连续性高流量透析连续性高流量透析 continuous venovenous hemodialysis continuous arteriovenous hemodiafiltration continuous venovenous hemodiafiltration continuous high flux dialysis CVVHD CVVHD CAVHDF CAVHDF CVVHDF CVVHDF CHFD CHFD 高容量血液滤过高容量血液滤过 日间连

10、续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 high volume hemofiltration day time continuous renal replacement therapy HVHF HVHF DCRRT DCRRT 12 各种连续性血液净化特点各种连续性血液净化特点 治疗原理治疗原理 对流对流 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF A-V SCUF V-V SCUF 高高 高高 低低 低低 高高 高高 低低 低低 弥散弥散 血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质，血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质，低低 但溶质清除效率低，动脉护理困难但溶质清除效

11、率低，动脉护理困难 血流动力学稳定，血流动力学稳定， 低低 可连续有效清除水分和溶质可连续有效清除水分和溶质 高高 设备简单，溶质清除率低设备简单，溶质清除率低 高高 中分子溶质清除效率低中分子溶质清除效率低 高高 利于中、小分子溶质清除利于中、小分子溶质清除 高高 中、小分子清楚效率高中、小分子清楚效率高 低低 溶质清除效率低溶质清除效率低 低低 溶质清除效率低溶质清除效率低 13 主要特点主要特点 CRRTCRRT过滤和治疗原理过滤和治疗原理 14 半透膜半透膜 ?半透膜是绝大多数半透膜是绝大多数 CRRTCRRT治疗的基础。治疗的基础。 ?半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和半透

12、膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留其他溶质则予以保留 ?CRRTCRRT的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关面积等有关 ?半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。 ?膜与相应的容器组成为滤器膜与相应的容器组成为滤器 / /透析器。透析器。 15 血液滤器的结构血液滤器的结构 透析液流 血流 血

13、流透析液流 16 血液过滤器的结构血液过滤器的结构 血液输入血液输入 废液流出废液流出 封口胶封口胶 透析液输入透析液输入 血液流出血液流出 横截面横截面 内部内部 ( (血液血液) ) 外部外部 (透析液透析液) 17 中空纤维膜中空纤维膜血液过滤器膜的结构血液过滤器膜的结构 半透膜半透膜: :允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过 显显微微镜镜下的膜下的膜结结构构 横截面横截面 膜膜结结构构 血液在血液在这这些毛些毛细细管内流管内流动动 18 CRRTCRRT治疗原理治疗原理 分子分子/ / 溶质转运机理溶质转运机理 ?扩散扩散/ /弥散作用弥

14、散作用 Diffusion Diffusion ?对流作用对流作用 Convection Convection ?吸附作用吸附作用 Adsorption Adsorption 液体转运机理液体转运机理 ? 超滤作用超滤作用 Ultrafiltration Ultrafiltration ? 渗透作用渗透作用 Osmosis Osmosis 19 弥散、对流、吸附的关系弥散、对流、吸附的关系 ?人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子分子、中分子和大分子 ?弥散主要清除小分子弥散主要清除小分子 ?对流主要清除中大分子对流主要清除中大

15、分子 ?吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素如带正电荷的毒素 20 血液透析血液透析 ?需要透析液，应用血液透析机以及透析器。需要透析液，应用血液透析机以及透析器。 ?主要清除血中小分子废物，调节平衡电解质和酸主要清除血中小分子废物，调节平衡电解质和酸醶，可透性药物和毒物。醶，可透性药物和毒物。 ?清除储留体内多余水分清除储留体内多余水分 ?主要用于急性肾功能不全（主要用于急性肾功能不全（ ARFARF），可透析性药物），可透析性药物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗。和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗。 ?主要原理：弥散主要

16、原理：弥散+ +超滤超滤 21 血液透析血液透析 弥散清除弥散清除 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS Dialysate 透析液透析液 介质介质 晶体渗透压改变晶体渗透压改变 BLOOD 血血 22 血液滤过血液滤过 ?无需透析液，但需要置换液无需透析液，但需要置换液 ?血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中分子物质分中分子物质 ?清除储留体内多余水分清除储留体内多余水分 ( (替病人脱水替病人脱水) ) ?为了增加溶质拖曳作用为了增加溶质拖曳作用( (对流对流) )，在血液侧输入液体，在血液侧输入液体，

17、这种这种液体称之为液体称之为“置换液置换液” 。 ?主要原理：超滤、对流主要原理：超滤、对流 23 血液滤过血液滤过 对流清除对流清除 Replacement 补充液补充液 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS Urea H2O K H2O Ultrafiltrate 超滤液超滤液 介质介质 Replacement 补充液补充液 Cr.H2O PO4 H2O 晶体渗透压不受影响晶体渗透压不受影响 24 BLOOD 血血 血液透析滤过血液透析滤过 ?把透析和滤过原理结合把透析和滤过原理结合 ?需要透析液需要透析液 ?不仅对小分子物质清除增加，也能改善对中大分不仅对小分子物质清除

18、增加，也能改善对中大分子物质的清除子物质的清除 ?是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法 ?临床中，需要使用置换液临床中，需要使用置换液 ?原理：弥散、对流、超滤原理：弥散、对流、超滤 25 血液透析滤过血液透析滤过 弥散弥散+ + 对流清除对流清除 Replacement 补充液补充液 Dialysate 透析液透析液 - 弥散与对流的连合功效弥散与对流的连合功效 - 超滤液流速超滤液流速 透析液流速透析液流速 - 比较复杂比较复杂 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS Urea H2O K H2O Replace- ment 补充液补充液 介

19、质 Cr.H2O PO4 H2O Ultrafiltrate 超滤液超滤液 BLOOD 血液血液 26 CRRTCRRT治疗应用进展治疗应用进展 1 1、 在复杂性在复杂性ARFARF中的应用中的应用 2 2、在非肾脏疾病中的应用、在非肾脏疾病中的应用 ?治疗涉足非肾病领域治疗涉足非肾病领域 ?治疗炎症性疾病治疗炎症性疾病 血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸

20、碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。 近近1010年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。 27 CRRTCRRT治疗非肾脏疾病治疗非肾脏疾病 ?全身感染和炎症反应综合征全身感染和炎症反应综合征 ?急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 ?心力衰竭心力衰竭 ?急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ?电解质紊乱电解质紊乱 ?乳酸酸中毒乳酸酸中毒 ?心肺旁路心肺旁路 ?降温、复温、挤压综合征降温、复温、挤压综合征 28 CRRTCRRT在全身感染中的应用在全身感染中的

21、应用 ?SIRSSIRS、MODSMODS是是ICUICU中发生中发生ARFARF的最常见原因的最常见原因 全身感染和脓毒性休克全身感染和脓毒性休克 ?感染创伤、感染创伤、 SIRSSIRS、MODSMODS是一动态连续体，启动扳是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是机是感染或损伤，起点是SIRS SIRS ，SIRSSIRS贯穿于始终，贯穿于始终，终点是终点是MODS MODS ?导致导致SIRSSIRS、MODSMODS的最常见原因的最常见原因 ?导致导致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因 ?多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克 29 CRRTCRRT在全身

22、感染中的应用在全身感染中的应用 ?清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF? ?,IL-1, 6,8),IL-1, 6,8)心肌抑制因子心肌抑制因子 HVHFHVHF通过清除大量炎症介质而通过清除大量炎症介质而 显著改善显著改善感染性感染性休克患者的血液动力学和提高生存率休克患者的血液动力学和提高生存率 ?目前文献的范围在目前文献的范围在 45-100ml/kg/h. 45-100ml/kg/h. 30 CRRTCRRT在全身感染中的应用在全身感染中的应用 成人严重感染及感染性休克的治疗成人严重感染及感染性休克的治疗 指南（指南（20122012）： 1 1、对严重感染和并急性肾衰竭者，连续肾

23、脏替代治、对严重感染和并急性肾衰竭者，连续肾脏替代治疗与间断血液透析有效疗与间断血液透析有效 2 2、对于血流动力学不稳定者，建议采用持续肾脏替、对于血流动力学不稳定者，建议采用持续肾脏替代治疗，以利于液体平衡的控制代治疗，以利于液体平衡的控制 31 CRRTCRRT治疗重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎（SAPSAP） ?清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态 ?研究发现研究发现CRRTCRRT能明显改善能明显改善SAPSAP患者单核细胞功能，患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态重建机体免疫系统稳态 ?CRRTCRRT治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明

24、显改善，治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；治疗能降低其病死率降低越明显；治疗能降低其病死率 32 CRRTCRRT治疗重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎（SAPSAP） ?非手术治疗的非手术治疗的SAPSAP患者宜尽早接受血液滤过患者宜尽早接受血液滤过 ?CVVHCVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 ?血滤开始的时间研究存在差异，但血滤开始的时间研究存在差异，但 7272小时内开始小时内开始有益有益 ?高治疗剂量高治疗剂量的的CVVHCVVH可显著改善血液

25、动力学和短可显著改善血液动力学和短期存活率期存活率 33 CRRTCRRT治疗慢性性心衰治疗慢性性心衰 ?适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较, ,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥 精确地控制容量、电解质和酸碱平衡精确地控制容量、电解质和酸碱平衡 延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常 34 CRRTCRRT治疗急性心梗后心衰治疗急性心梗后心衰 ?20132013年的一项年的一项CRRTCRRT对对AMIAMI后心功能不全低血压状态患者后心功能不全低血压状态患者疗效分析疗

26、效分析 ?随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行CRRTCRRT治疗组。治疗组。 ?通过比较发现通过比较发现CRRTCRRT治疗组治疗组 ?能在较短时间内稳定内环境能在较短时间内稳定内环境 ?干预干预AMIAMI后左心衰竭的发展和预后后左心衰竭的发展和预后 ?使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低 结论：结论：AMIAMI后心功能不全并发低血压状态的患者行后心功能不全并发低血压状态的患者行CRRTCRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。是一种相对安全而有效的治疗方法。 35 CRRTCRRT在在ARDSARDS中的应用

27、中的应用 ?清除炎症介质、改善预后清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐, , 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果果 保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿肿 ，有助于改善氧和，有助于改善氧和 尤其是在与尤其是在与ECMOECMO相连后，治疗效果佳相连后，治疗效果佳 36 CRRTCRRT治疗血钠异常治疗血钠异常 ?研究显示：重度低钠血症发生研究显示：重度低钠血症发生4848小时内接受小时内接受CVVHCVVH治疗，治疗，GlasgowGlasgow评分和评分和APACHE APACHE 评分均获得显著改善评分均

28、获得显著改善 ?另几项报道发现，发生高钠血症另几项报道发现，发生高钠血症24-4824-48小时后接受小时后接受CRRTCRRT治疗治疗也可获得显著疗效也可获得显著疗效 ?原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过 ?治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每2424小时降低小时降低10%10%以内，以避免脑水肿、颅内高压。以内，以避免脑水肿、颅内高压。 37 CRRTCRRT治疗乳酸中毒治疗乳酸中毒 ?乳酸酸中毒研究表明，乳酸酸中毒研究表明，CRRTCRRT可以排除乳酸，纠正乳酸性可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒酸中毒 ?KvrautKvraut等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳定患者，持续进行定患者，持续进行CRRTCRRT，总乳酸盐清除率仅为，总乳酸盐清除率仅为0.5%0.5%3.2% 3.2% ?CRRTCRRT中中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快。乳酸代谢加快。 ?肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别使用高容量血液滤过。非常重要，特别使用高容量血液滤过。 38 CRRTCRRT治疗的并发症治疗