CRRT选择的时机与模式

1、CRRT选择的时机与模式选择的时机与模式 CRRT的模式与特点的模式与特点 CRRT：Historical Overview Kramer et al. Report for the first time on CAVH) Bischoff develops a pump-driven procedure as CVVH) further develops continuous CAVHD) Uldall introduces continuous veno-venous CVVHD) 1977 continuous arterio-venous hemofiltration (1981 co

2、ntinuous veno-venous hemofiltration (1986 Geronemus arteriovenous hemodialysis (1987 hemodialysis (CRRT：continuous renal replace treatment CRRTCRRT技术命名技术命名 CVVH: continuous venovenous hemofiltrationCVVH: continuous venovenous hemofiltration 连续性连续性 静脉静脉- -静脉静脉 血液滤过血液滤过 CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CV

3、VHDF/SCUF/CHFD/CPFA CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA 第一届国际第一届国际 CRRTCRRT学术会议学术会议,19951995 是一系列技术的总称，而非单一模式是一系列技术的总称，而非单一模式 CRRT：治疗方式：治疗方式 或或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过缓慢连续超滤缓慢连续超滤 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附 高容量血液滤过高容量血液

4、滤过 CAVHCAVHDCAVHDF SCUF CPFA HVHF 连续性血液净化的含义连续性血液净化的含义 ?持续的血液净化持续的血液净化: :治疗时间治疗时间,24hr ,24hr ?缓慢的血液净化缓慢的血液净化 ?尽可能地模仿肾脏清除功能尽可能地模仿肾脏清除功能 透析透析 滤过滤过 吸附：吸附： CRRT模式的清除效率模式的清除效率 clearance ml/min 120 80 40 0 Kidney Standard HD High-efficiency HD HF High-flux HD HDF MWDa 0 10 102 103 104 105 Bun Cr Vit. B?UA

5、 LipidA 12 C2-MG Alb 3a、C5a IT-1 TNF Lps CRRT疗法接近人体生理疗法接近人体生理 Access Return Replacement P R (pre or post dilution) I S M A Effluent ?CRRT的特点的特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（ 1-2%的的血浆水血浆水/分钟）分钟） 最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致 作用是双向的作用是双向的 ?原来

6、血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 ?原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升 CRRT的特点的特点 ?对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：（与间断透析相比）（与间断透析相比） 可保持治疗时血流动力学稳定（可保持治疗时血流动力学稳定（ CRRT最大的特点）最大的特点） 可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注 ?对水、电解质、酸碱平衡的控制：对水、电解质、酸碱平衡的控制： 可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡可有效而平稳地保持重症病人水、

7、电解质、酸碱的平衡 可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿 CRRT的特点的特点 对颅内压的影响：对颅内压的影响： 可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注 （严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常（严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度）透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度） 控制氮质血症的模式与水平：

8、控制氮质血症的模式与水平：（与间断透析相比）（与间断透析相比） 可持续而平稳地控制氮质水平可持续而平稳地控制氮质水平 ? ?CRRTCRRT的治疗效益的治疗效益 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养支持改善营养支持 炎症介质的清除炎症介质的清除 ?CRRT在在ICU 的使用时机的使用时机 重危病人的救治重危病人的救治 呼吸支持呼吸支持 营养支持营养支持 原发病治疗原发病治疗 肾脏支持肾脏支持 手术手术 药物等药物等 多脏器支持治疗多脏器支持治疗(MOST) Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple or

9、gan dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747 CRRTCRRT指征与时机指征与时机(1) (1) 1. 1. 液体过负荷液体过负荷保持水平衡保持水平衡 2. 2. 代谢产物堆积代谢产物堆积( (氮质血症氮质血症) )清除代谢产物清除代谢产物 3. 3. 严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 4. 严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质平衡恢复

10、电解质平衡 5. 5. 容量治疗受限容量治疗受限营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体 6. 6. 严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿排出水分排出水分 7. 7. 炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质 8. 8. 中毒中毒清除毒物或药物清除毒物或药物 9. 9. 恶性高热恶性高热降温降温 Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345 CRRTCRRT指征与时机指征与时机(2) (2) 血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARF ARF 严重的严重的SIRSSIRS（重症胰腺炎，烧伤）（重症胰腺炎，烧伤） 重症感染和感染性休克重

11、症感染和感染性休克 MODSMODS与与ARDS ARDS 水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰顽固性心衰 中毒中毒 恶性高热恶性高热 容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRF ARF/CRF Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345 ?CRRT的时机的时机肾性适应证（肾性适应证（ 肾替代治疗肾替代治疗） ?重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定；血流动力学不稳定； 液体负荷过重；液体负荷过重； 处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态； 脑水肿；脑水肿； 需要大

12、量输液；需要大量输液； ?慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病；尿毒症脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变；尿毒症性神经病变； CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证 SIRS/全身性感染：全身性感染： 是是CRRT最常见的非肾性适应症最常见的非肾性适应症 清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留 对机体有益的局部炎症反应对机体有益的局部炎症反应 炎性介质清除：对流、吸附作用炎性介质清除：对流、吸附作用 ARDS： 清除炎性介质清除炎性介质 清除体内多余的液体，减少血管外肺水清除体内多余的液

13、体，减少血管外肺水 治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生 减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学） ? ? CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证 心肺转流术中、术后：心肺转流术中、术后： 进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良 应用缓慢持续超滤（应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而治疗，清除液体

14、负荷与激活的炎性介质，从而 可以减轻组织水可以减轻组织水肿肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 应用缓慢持续超滤（应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（）或持续血液滤过（CVVH）减轻水、减轻水、 钠负荷。钠负荷。 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗： 持续性血液滤过（持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（）与血浆置换（PEX）联合应）联合应用用是非生物型人工肝的主要治疗模式是非生物型人工肝的主要治疗模式 。 ? ? CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证

15、 严重的水、电解质、酸碱失衡严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：严重水钠潴留伴明显的器官水肿： 改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常（重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（重度酸中毒（pH7.1） 挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（）或血浆置换（PEX）以对流方）以对流方式清除循环中的肌红蛋白式清除循环中的肌红蛋白 但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法但充分的液体复苏结

16、合尿液碱化仍是治疗的主要方法 ? ? CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证 ?肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征： 清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭）结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭） 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除 （CRRT主要用于重症病人）主要用于重症病人） ?药物过量：药物过量： CRRT对药物的清除效率与下列因素有关：对药物的清除效率与下列因素有关： 药物的血浆浓度；药物的血浆浓度； 药物的亲水性；药物的亲水性； 药物的蛋白结合

17、率。药物的蛋白结合率。 ?高热：高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。 血浆滤过吸附血浆滤过吸附(CPFA)： 避免避免 RBC、WBC及及PlT与吸附剂接触，降与吸附剂接触，降低了低了PlT减少的发生减少的发生 100-200 ml/min Plasmafilter Plasmafilter Hemodiafilter Dialysate 20 ml/min S

18、orbent 30 ml/min CRRT治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 热量的丢失：热量的丢失： 热量丢失可达热量丢失可达1500kcal/d 糖平衡：糖平衡： 丢失葡萄糖丢失葡萄糖40-80g/d 置换液的葡萄糖浓度应在置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl 氨基酸的丢失：氨基酸的丢失： 根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg 1 2 3 CRRT治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 4 多肽与短链蛋白质的丢失：多肽与短链蛋白质的丢失： 儿茶酚胺有较高的清除率，但这

19、并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；也不会影响心血管系统的稳定性； 胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求对外源胰岛素的需求 丢失蛋白约为丢失蛋白约为1.2-7.5g/d 5电解质紊乱：电解质紊乱： 低磷血症与低镁血症低磷血症与低镁血症 枸橼酸盐抗凝时枸橼酸盐抗凝时 6微量营养素：微量营养素： 水溶性维生素：水溶性维生素：vit C, vit B1被部分清除；被部分清除； 脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除

20、脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除 CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量 对危重病人药代动力学的影响对危重病人药代动力学的影响： ? 药物的因素药物的因素 ? CRRT的的因素因素 ? 病人的因素病人的因素 CRRT CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量 : ?药物的清除途径药物的清除途径 ?药物的分子量药物的分子量 ?药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率 ?表观分布容积（表观分布容积（Vd） ?药物的电荷药物的电荷 ?筛过系数筛过系数 药物因素药物因素CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量 净化方式及透析器净化方式及透析器 ?血液净化的方式血液净化的方式 模式：模式：C

21、VVH、CVVHDF、 超滤率：超滤率： 前、后稀释：前、后稀释： ?透析器的特性透析器的特性 膜的通透性膜的通透性 膜的表面积与吸附能力膜的表面积与吸附能力 HVCRRT CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量 CRRT的模式：的模式： 肾脏清除的药物（如肾脏清除的药物（如B一内酰胺类抗生素）一内酰胺类抗生素） CVVH 非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）与与CVVHDF区别不大区别不大 HVCRRT或或pulse-HVCRRT的清除能力的清除能力 置换液和超滤量明显增加置换液和超滤量明显增加 中央室的药物清除速度明显增

22、加中央室的药物清除速度明显增加 中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降 ? CVVHDF CVVH CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量 ?超滤率：超滤率： 前、后稀释：前、后稀释： 血流量血流量 (血流量血流量+置换液流量置换液流量) 超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多 ? 后稀释时药物清除率后稀释时药物清除率 (mLmin)=超滤率超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率一蛋白结合率) 前稀释时药物清除率前稀释时药物清除率 (mLmin)= 超滤率超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率一蛋白结合率) CRRT治疗时药物的

23、剂量治疗时药物的剂量 影响病人体内药物药理学特性影响病人体内药物药理学特性 体内含水量的变化体内含水量的变化 白蛋白白蛋白 急性反应蛋白水平急性反应蛋白水平 肌肉含量肌肉含量 血血pH值值 胆红素水平胆红素水平 肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能 ? 接受接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐时的抗生素使用剂量推荐 药物药物 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸 头孢唑林头孢唑林 头孢吡肟头孢吡肟 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶 剂量，肾脏替代治疗的类型剂量，肾脏替代治疗的类型 CVVH 3 g q12h 2.25 g q6h 2 g q68h 12 g q12h 12 g q12h 12 g q12h 12 g q12h CVVHD或或CVVHDF 3 g q8h 2.253.375 g q6h 3.1 g q6h 2 g q12h 2 g q12h 2 g q12h 2 g q12h 头孢曲松头孢曲松 氨曲南氨曲南 2 g q1224h 12 g q12