上消化道出血的程序处理

1、 上消化道出血的程序处理 2019/1/3 1 一、确定是否上消化道出血 ?定义定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。 2 2019/1/3 临床表现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：

2、粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 ? 2019/1/3 3 UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 2019/1/3 4 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 2019/1/3 5 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，

3、 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压 120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。 ?2019/1/3 6 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高 2?3倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。 ?估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 ?2019/1/3 7 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道

4、溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。 2019/1/3 8 四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 ?冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 ?孟氏液口服 ?凝血酶、云南白药口服 ?巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 ?氨甲环酸静脉注射或滴注 ?氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 ?维生素K肌肉或静脉注射 2019/1/3 9 2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 ?血管加压素及其类似物 ?生长抑素及其类似物 3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值 ?H2RA

5、 ?PPIs 2019/1/3 10 五、病因诊断紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT90%）。 手术切除胃窦。 ?2019/1/3 22 （二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形） ?发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血 ?部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、 胃底区； 2019/1/3 23 临床特点 出血速度快、量大 ?术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时） 内镜检出率30% ?治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术 ?2019/1/3 24 （三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 ? 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。 ? 诊断 内镜检查 门静脉造影 2019/1/3 25 （四）、异位胃黏膜和异位胰腺 ?可