医师定期考核申请表一般程序

1、医师定期考核档案姓名：医师执业机构科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书 编码：医师执业证书 编码：填表时间： 年 月 日填表及归档说明1、根据安徽省医师定期考核管理办法实施细则 要求，医师定期考核实行“医 师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业 （助 理）医师，在执业 期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类

2、别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定 期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核一般程序申请表；医师定期考核执行简宜程序申请表； 医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资 格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按 照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证 ）和有关医师在执业活动中获 得的奖励、处罚记录等。医师定期考核

3、表（一般程序）考核年度:姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月相医师资格证书编码取得时间年月片医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好受到的表章/、奖励行为完成的政府指令性任务记录取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况工作完成工作数量完成工作质量完成政府指令性工作情况合格口不合格口合格口不合格口成合格口不合格口绩执业机构评定意见：评考定合格口不合格口核意执业机构盖章年 月日见考核机构复核意见：同意口不同意口执业机构评定意见：职业合格口不合格口道德评定执业机构盖章年 月

4、日考核机构复核意见：同意口不同意口有美法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口对其本人书写的医学文书的检查业务口患者评价和同行评议水口省级卫生行政部门规定的其他形式平测评结论合格口不合格口考核机构盖章年 月 日考核结论考核结果合格口不合格口考核机构盖章年 月 日备注注：1.在选定的口内打“V2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录

5、良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年 月 日执业机构评定意见：同意不同意口执业机构盖章年 月 日考核机构复核意见：同意不同意口完成工作数量合格口不合格口工完成工作质量考作合格口不合格口核成完成政府指令性工作情况意绩见评合格口不合格口定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月 日考核机构复核意见：同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月 日考核机构复核意见：同意口不同意个人述职本人签名：年 月日执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口不同意考核