小儿呼吸道感染病原学

1、小儿呼吸道感染病原学小儿呼吸道感染病原学2021/4/272l呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病l目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用性使用l合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握2021/4/273l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断l抗生素的合理应用抗生素的合理应用2021/4/274l细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等感嗜血杆菌、葡萄

2、球菌等l病毒：病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等l非典型菌：支原体、衣原体、军团菌非典型菌：支原体、衣原体、军团菌l其它：真菌其它：真菌2021/4/275l感染部位感染部位l感染来源感染来源l宿主因素宿主因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）l季节季节l地区差异地区差异2021/4/276l急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过病程超过35天大多合并细菌感染。天大多合并细菌感染。l急性咽炎急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜细菌或病毒、支

3、原体。咽结膜热热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。2021/4/277l急性鼻窦炎急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。l急性中耳炎急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。l急性会厌炎急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。炎球菌、链球菌和葡萄球菌。l急性喉炎急性喉炎 可由细菌和病毒感染引

4、起，但后者常伴可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。有细菌继发感染。2021/4/278l初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等）l有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；细菌病原可能性大增加；l百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁者岁者)l非典型微生物非典型微生物2021/4/279l90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位；l非典型微生物非

5、典型微生物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引起；引起；l细菌不是主要病原细菌不是主要病原;l混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。2021/4/2710l细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原l四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌l病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段l非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、

6、嗜肺军团菌。衣原体、嗜肺军团菌。2021/4/2711出生出生-20天天4月月-4岁岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3周周-3月月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁岁-15岁岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌N Engl J Med, 2002,346:4292021/4/2712l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。其始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌

7、（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。 2021/4/2713 免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。非典型分枝杆菌等。2021/4/2714 除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰

8、氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等2021/4/27150 010102020303040405050606070701月1月2月2月3月3月4月4月5月5月6月6月7月7月8月8月9月9月10月10月11月11月12月12月2001年2001年2002年2002年2003年2003年RI病原与季节病原与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异2021/4/2716l发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主l发展中国家与地区

9、以细菌感染为主发展中国家与地区以细菌感染为主？2021/4/2717 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%2021/4/2718l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童细菌性儿童细菌性RI病原学诊断病原学诊断 流行病学资料流行病学资料 临床特点临床特点 实验室检查实验室检查l抗生素的合理应用抗生素的合理应用2021/4/2719l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随主要病原，而伴随

10、其始终的是各种呼吸道病毒。其始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。 2021/4/2720l没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染l病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大菌感染的可能性越大l不同病原引起的呼

11、吸道感染具有各自的一不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点些特点2021/4/2721l非特异性诊断指标非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值有一定的参考价值l如血白细胞总数和分类计数如血白细胞总数和分类计数lCRP、PCT、AKP、NBTlCGA2021/4/2722l病毒、支原体感染的诊断相对较容易病毒、支原体感染的诊断相对较容易l细菌性肺炎的确诊较为困难细菌性肺炎的确诊较为困难2021/4/2723 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）2021/4/2724标本标本

12、 方法方法NPA 或痰 病毒抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR, Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture, IFA) 2021/4/2725 标本标本 方法方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物2021/4/2726标本标本 方法方法NPS 或痰 支原体抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 支原体核酸测定 (PCR, Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture, IFA) 2021/4/2727l细菌性肺

13、炎的诊断困难，主要是取材问题；细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。儿和医生均不易接受。l咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染痰取材困难，且易受咽部细菌污染2021/4/2728l北京地区北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养养l培养阳性率培养阳性率100l肺炎球菌肺炎球菌35.9l副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌24.4l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17.3l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志中华儿科杂志1999；37(8

14、):5022021/4/2729l接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞视野鳞状上皮细胞25个，或鳞个，或鳞状上皮细胞：白细胞状上皮细胞：白细胞=107cfu/ml，如如=105cfu/ml（半定量培养半定量培养+）lBALF标本标本=104cfu/ml（半定量培养半定量培养+）l防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或防污染或防污染BAL标本标本=103cfu/ml（半定量培养半定量培养+）2021/4/2731l合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；）；l合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结

15、果一合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；l入院入院3 天内多次培养到相同细菌。天内多次培养到相同细菌。2021/4/2732l痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；白喉杆菌等）；l痰培养为多种病原菌少量生长（痰培养为多种病原菌少量生长（40mg/L） 、PCT升高升高 提示细菌提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatrics, 2003,15:1212021/4/2742l混合感染混合感染婴幼儿混合感染多为病毒细菌婴幼儿混合感染多为病毒细菌年长儿混合感染多为细菌非典型微生物年长儿混合感染多为细菌非典型微生物2021/4/2743l肺炎链球菌肺炎链球菌 15/85 ( 17.7%)l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 18/85 ( 21.1%)l肺炎支原体肺炎支原体 6/85 ( 7.1%)l肺炎衣原体肺炎衣原体 3