抗菌药物序贯疗法ppt课件

1、 患者诊断为患者诊断为“脓胸、慢阻肺，曾经运用抗感染药脓胸、慢阻肺，曾经运用抗感染药物治疗物治疗22天。院内运用的抗菌药物是头孢噻利。天。院内运用的抗菌药物是头孢噻利。根据指南引荐脓胸治疗疗程为根据指南引荐脓胸治疗疗程为28-42天，患者如今天，患者如今出院病情会不会反复？出院带药选用什么种类的出院病情会不会反复？出院带药选用什么种类的口服抗菌药物？口服抗菌药物？ 1987 年年 Quintiliani 等提出等提出 SAT疗法：疗法： 即在经过相对短疗程即在经过相对短疗程(4872h)静脉抗菌药静脉抗菌药物治疗物治疗,临床病症根本稳定或改善后，改为口服临床病症根本稳定或改善后，改为口服抗菌药

2、物治疗抗菌药物治疗 主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药物稳定性要素及病人本身疾病情况提出力学、药物稳定性要素及病人本身疾病情况提出的一种给药方法的一种给药方法 SAT疗法是几种常用序贯治疗的统称：疗法是几种常用序贯治疗的统称： * 序贯疗法；序贯疗法； * 降级疗法降级疗法 * 转换疗法转换疗法 *后继疗法后继疗法 *层流疗法层流疗法 狭义的序贯疗法狭义的序贯疗法sequential therapy 是指同一种抗生素不同剂型是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服间的转换，即由静脉给药变为口服,其药效不变其药效不变 如阿莫西林如阿莫西

3、林-克拉维酸或左克拉维酸或左氧氟沙星由注射剂换成片剂氧氟沙星由注射剂换成片剂 降级疗法降级疗法step down therapy 又称又称“下行疗法下行疗法,是指一样或是指一样或不同种类抗菌药物由静脉给药改为不同种类抗菌药物由静脉给药改为口服给药口服给药,其药效下降其药效下降 普通是由高级抗菌药物改为普通是由高级抗菌药物改为低一级的抗菌药物低一级的抗菌药物 转换疗法转换疗法(switch therapy) 是指不同抗菌药物由静脉给是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药药改为口服给药,其药效不变其药效不变 普通是同一级抗菌药物不同药普通是同一级抗菌药物不同药物间的转换物间的转换 后继疗法后继疗法

4、(followon therapy) 是指同级或是指同级或不同级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服不同级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗效可以是不变，也可以下降。给药，其疗效可以是不变，也可以下降。 层流疗法层流疗法(streamlining therapy) 是指由是指由(多多种种)广谱抗菌药物静脉给药转变为广谱抗菌药物静脉给药转变为(单一单一)窄谱窄谱抗菌药物静脉或口服给药。抗菌药物静脉或口服给药。提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景 王建波。左氧氟沙星序贯疗法治疗社区获得性肺炎的Meta分析J.中国全科医学，2019,12101642-164

5、4能口服不肌注，能肌注不输液。能口服不肌注，能肌注不输液。 卫生计生委合理用药十大中心原那么 序贯疗法主要顺应症：急性、中重度感染序贯疗法主要顺应症：急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染盆腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染 不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎及中枢神经系统感染膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能到达所需的血药浓度由于口服给药常不能到达所需的血药浓度程度，依然必需选用长期胃肠道外给药程度，依然必需选用长期胃肠道外给药 严重感

6、染的治疗通常分严重感染的治疗通常分3 3步：步： - - 最初最初2-32-3天天 主要凭临床阅历选药，并要求感染部位的主要凭临床阅历选药，并要求感染部位的药物能迅速到达有效浓度控制感染，故多采用静药物能迅速到达有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药；脉内给药； - - 治疗后第治疗后第4 4天左右天左右 临床病症改善，致病菌及其药敏结果也已临床病症改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可选用针对性更强的抗菌药物；明确，可选用针对性更强的抗菌药物； - - 治疗后第治疗后第7 7天前后天前后 病情稳定，属稳定治疗阶段病情稳定，属稳定治疗阶段 序贯疗法的适当时机思索可从第二阶段开场序贯疗法的适当时机思

7、索可从第二阶段开场 药物必需是具有良好的生物利用度药物必需是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能到达有效的药物浓度在感染部位能到达有效的药物浓度 与静脉制剂有一样的抗菌谱及抗菌活性以及一样与静脉制剂有一样的抗菌谱及抗菌活性以及一样的临床疗效的临床疗效 患者具有良好的耐受性和依从性患者具有良好的耐受性和依从性 价钱适中。价钱适中。 美国美国Duke大学医学中心静脉大学医学中心静脉-口服转换的规范为口服转换的规范为 不存在需求注射给药治疗的感染性疾病：不存在需求注射给药治疗的感染性疾病： 粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜炎

8、、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性性化脓性脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染休克或播散性病毒感染,例如巨细胞病毒感染例如巨细胞病毒感染; 不存在严重感染或危及生命的感染不存在严重感染或危及生命的感染; 感染的临床病症及体征已显著改善或消逝感染的临床病症及体征已显著改善或消逝; 患者患者24h内体温正常或最高体温不超越内体温正常或最高体温不超越37.9; 延续延续2次外周血次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分计数及分类计数中性粒细胞百分比正常比正常; 胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复,药物吸收正常药物吸收正常,无呕吐、腹泻或其它胃无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常肠

9、道功能异常; 患者可以接受口服治疗患者可以接受口服治疗(口服或鼻饲口服或鼻饲Drew RHPrograms promoting timely sequential an timierobial therapy：an American perspectiveJInfect，2019，39(Suppl 1)：3 英国英国Tayside大学大学Kings Cross Hospital的规范的规范: 延续延续2次或多次无脓毒血症继续存在的证据次或多次无脓毒血症继续存在的证据, 如如T38、P90/min、R20/min或外周血或外周血WBC计数计数12109/L; 患者无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数患者

10、无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数1.0109/L; 无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等; 有称心的口服制剂可供运用有称心的口服制剂可供运用; 有可供运用的口服途径有可供运用的口服途径,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。而且无呕吐或胃肠道吸收不良。 部分转换规范中还包括部分转换规范中还包括CRP恢复正常或显著降低。恢复正常或显著降低。Barlow GD，Nathwani DSequential antibiotic therapyJCurt Opin Infect，2000，13(6)：599-607序贯疗法失败的潜在要素：序贯疗法失败的潜在要素：初始静脉治疗转换过早

11、初始静脉治疗转换过早, ,或转换为不恰当的口或转换为不恰当的口服制剂服制剂; ;某些食物或药物的相互作用影响了口服抗菌药某些食物或药物的相互作用影响了口服抗菌药物的生物利用度物的生物利用度, ,减少其胃肠道吸收减少其胃肠道吸收; ;患者依从性差患者依从性差, ,导致给药剂量不当导致给药剂量不当, ,尤其是当患尤其是当患者未能按医嘱全程服药者未能按医嘱全程服药, ,导致病情反复或细菌导致病情反复或细菌耐药性发生而再住院；耐药性发生而再住院；导致抗菌药物运用时间的不用要的延伸导致抗菌药物运用时间的不用要的延伸, ,主要主要缘由是临床医生对口服抗菌药物缺乏自信心缘由是临床医生对口服抗菌药物缺乏自信心

12、, ,或静脉给药时间延伸。或静脉给药时间延伸。病人依从性与每日服药次数的关系病人依从性与每日服药次数的关系序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：Park, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 2019;59:27902796.P

13、ark, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 2019;59:27902796. 患者出院时自诉活动后气促病症较前明显减轻，患者出院时自诉活动后气促病症较前明显减轻，咳少许白色粘痰，不易咳出。无明显畏寒发热，咳少许白色粘痰，不易咳出。无明显畏寒发热，无胸闷胸痛，无心慌心悸，精神尚可。双肺呼吸无胸闷胸痛，无心慌心悸，精神尚可。双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。 血常规血常规+CRP+CRP：白细胞：白细