弱视的诊断与治疗 胡晓凤

1、 弱视的诊断与处理 大连科威视光学校 高级讲师 胡晓凤 1.1、什么是弱视？、什么是弱视？ 儿童的视觉发育过程 ?新生儿：出生到1星期0.01-0.02；1个月0.05-0.1 2个月：有辐辏反应 3个月：大多可平稳“跟随”，固视 4个月：开始建立立体视 3-4个月：调节已发育良好 1岁：0.1-0.3 2-3岁：0.5，3岁时立体视建立基本完成 4-5岁：0.6 5-6岁：0.8 视觉发育的“敏感期”、“关键期”和“可塑期” ? 关键期：出生至3岁左右，为敏感期的初期阶段，视力发育迅速，视觉系统对单眼形觉剥夺最为敏感，易发生弱视 ? 敏感期：出生后至12岁左右，视觉系统对形觉剥夺可以产生敏感

2、反应，导致弱视甚至可使视功能发生不可逆损害，这一时期是弱视发病的危险期，也是治疗的最佳时期 ? 可塑期 ? 黄斑发育：出生后4个月才发育完成，直至4岁才成熟。视觉系统能够根据视觉环境刺激调整和改变与生具有的神经联系和突触结构，在视觉发育的关键期和敏感期，可塑性是易变的。弱视治疗在敏感期内进行较好。形觉剥夺的敏感期是生后至6岁，斜视性弱视至9岁，屈光不正和参差至12岁。2-3岁可塑性最强，4-6岁后明显减弱 1.2、弱视的分类、弱视的分类 斜视性弱视 屈光参差性弱视 形觉剥夺性弱视 屈光不正性弱视 病因分类 先天性弱视 1.3、弱视的临床体征 光觉与低照光觉与低照度视力度视力 对比敏感度对比敏感

3、度低低 拥挤现象拥挤现象 1 2 3 注视性质异注视性质异常常 VEP振幅下振幅下降降 潜伏期延潜伏期延长长 双眼视功能双眼视功能异常异常 5 4 6 1.4、弱视的检查项目 ?1. 视力检查 2. 屈光状态检查 3. 眼底及注视性质检查 4. 眼位 5. 融合功能、立体视 6. 对比敏感度 7.调节和集合功能 8. 眼球运动功能 9.眼部健康检查 10、色觉检查 弱视的病史询问 ? 主诉，一般病史，眼病史，生长发育史，家族史及用药史 ? 患者或患者家属可能会报告一眼或两眼视力不好，从事与双眼有关的活动困难，照相或观察发现眼位不正，喜欢遮盖或闭上一眼等 视力检查 ?“ E” 字视力表 ? Sn

4、ellen视力表 心理测量视力检查-弱视评估 Retinometer视网膜计 ? 弱视的视力预后评估 ? 原理：将高对比度干涉条纹投影在视网膜上 ? 尤其适用于弱视治疗中无进展患者 ? 有高估视力的趋势 儿童视力检查：选择观看法 ?Teller acuity cards: 0-18months 视动性眼震颤法 ?适合适合6个月个月-3岁岁 儿童的视力检查 年龄年龄3-6岁岁 Lea Symbols Sheridan-Gardiner Snellen 儿童视力检查 ?遮盖法：所有方法都无效，遮盖法：所有方法都无效，此法最简单最有效此法最简单最有效 儿童首次眼部检查的时机 ?第一次检查时间: 1岁

5、之前 ?如有下例情況，应尽早作检查: 1.早产儿 2.有斜視、弱視、深度屈光不正等家族病史 3.眼睛外观或视觉表现有任何异常 ?如未发现任何异常，亦应在 3岁及5岁時再作檢查 屈光状态 ? 常态检影验光 ? 睫状肌麻痹验光： -常态验光处方定量不稳定，波动在0.75D以上 -常态验光处方矫正视力不稳定 -显性内斜视或较大的隐形内斜视 -诊为弱视，但屈光不正0.75D ? 1%阿托品眼膏散瞳，双眼Tid*3，共9次，充分麻痹睫状肌 ? 0.5%托品酰胺眼药水快散 检影 眼位 ?斜视评估斜视评估 ?外在观察外在观察(Observation) ?映光法映光法(Hirschberg test) ?眼球

6、运动力眼球运动力(Ocular motility) ?遮盖测试遮盖测试(Cover test) Hirschberg test 融合功能 ? Worth 四灯器四灯器 ? 同视机同视机 立体视 调节功能 ?调节调节/Accommodation 幅度幅度 灵敏度灵敏度 准确性准确性 (超前超前/滞滞后后)：MEM ?于于3-4个月时已发展个月时已发展良好良好 ?应从应从4-5岁开始评估岁开始评估 集合功能 ?集合近点集合近点(NPC) 出生后出生后2个月即有个月即有辐辏反应辐辏反应 8岁时已发育良好岁时已发育良好 色觉检查 眼动功能 ? 注视、追随、扫视功能 眼睛健康检查： 裂隙灯、眼底镜 ?

7、眼轴长度: A超 ? 眼压 IOL Master NCT 弱视的治疗方法 弱势的训练原则 当弱视眼的视力与当弱视眼的视力与健眼相差两行以上健眼相差两行以上时：时： 以弱视眼的治疗以弱视眼的治疗为主为主 1 当弱视眼的视力与健当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时：眼相差两行以内时： 以双眼的恢复以双眼的恢复 为为主，要适当增加双眼主，要适当增加双眼视方面的训练视方面的训练 2 一般治疗策略一般治疗策略 除去形成弱视的因素 形觉剥夺性弱视 (如白內障、上睑下垂等) 手术治疗 屈光性弱视 斜视性弱视 适当的处方配镜 单眼遮盖训练单眼遮盖训练 抗抑制训练 双眼协调及融合训练 弱视视觉训练的步骤 1 矫正

8、弱视眼的屈光不正 2 提高弱视眼视敏度训练 3 脱抑制训练 4 促进双眼视觉训练 一、弱视的处方原则 ? 1 屈光不正性弱视：多为双眼远视，给予全屈光矫正处方，可以暂时不考虑矫正视力。 4-6周后复查视力。 ? 眼位适中高度远视目前多采用检影结果减+1.00-+2.50，或者保留 2|3结果作为配镜处方 ? 屈光不正性弱视一般伴有调节力不足，这时可考虑两副眼镜或者双光 一、弱视的屈光处方原则 ? 2. 屈光参差性弱视：多为单眼弱视，主眼屈光可以按一般屈光处方原则，弱视眼屈光处方要参照年龄， 7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，配合遮盖治疗。7岁以上弱视眼的屈光矫正要考虑患者是否能接受遮盖治疗，

9、是否能坚持，如能坚持遮盖治疗，其屈光矫正以给予全屈光矫正处方为主。 一、弱视的屈光处方原则 ? 如不能坚持遮盖治疗，可以考虑远或近压抑疗法。15岁以上的屈光参差性弱视，特别是成人的屈光参差性弱视，处方时一定要考虑双眼的接受能力，不等像视，双眼视等等因素，充分考虑双眼的调节和辐辏，以能接受为原则，建议使用角膜接触镜治疗。 一、弱视的屈光处方原则 ? 子午线性弱视： 7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，特别是第一次配戴的儿童， ? 7岁以上可以考虑使患者逐步接受的屈光处方，先给予一定度数的散光，随着患者逐步接受，逐步增加其散光度数，直到全屈光矫正。 15岁以上及成人子午线性弱视，以双眼能够接受为原

10、则，避免过矫。 (Ciner, 1997) 雙眼協調的考慮雙眼協調的考慮 對學習的影響對學習的影響 需考盧矯正的屈光不正需考盧矯正的屈光不正 遠視遠視 為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度: +2.50 D 外偏斜外偏斜 ? 局部矯正局部矯正 內偏斜內偏斜 ? 徹底矯正徹底矯正 為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度: 取決於取決於 外偏斜外偏斜 ? 徹底矯正徹底矯正 兒童的年齡兒童的年齡 內偏斜內偏斜 ? 局部矯正局部矯正 沒特定考慮因素沒特定考慮因素 多於多於 +2.00 D 任何年齡任何年齡: 多於多於 ? ?5.00 D 1歲歲: 多於多於 ? ?3.00 D 3歲歲: 多於多於

11、 ? ?1.00 D 多於多於 1.25 D 多於多於 1.00 D 近視近視 散光散光 取決於視力水取決於視力水平平 多於多於1.00 D 屈光參差屈光參差 需觀察著雙眼協調及需觀察著雙眼協調及 (Anisometropia) 立體感的表現立體感的表現 二、提高弱视眼视敏度 1.遮盖法 不完全遮盖 完全遮盖 1、传统遮盖法 2、反转遮盖法 1、部分时间遮盖 2、压抑膜疗法 3、雾视镜法. 遮盖法 遮盖法 年龄（岁）年龄（岁） 1 2 3 遮盖健眼（天）遮盖健眼（天） 遮盖患眼（天）遮盖患眼（天） 3 4 6 1 1 1 遮盖法 ? 全部時间全部時间/部份时间部份时间 時间是否越长越好時间是否

12、越长越好 ? 遮盖性弱視遮盖性弱視 被动治疗还是主动治疗被动治疗还是主动治疗 2小时的主动单眼治疗小时的主动单眼治疗 = 6小时的被动治疗小时的被动治疗 主动治疗 ? Form recognition图形识别 字母追踪 线性追踪 主动治疗 ? 调节/ Accommodation Loose lens sorting镜片排序 Lens flipper翻转拍 主动治疗 ? 眼球运动(跳跃式) Hart chart saccades 字母表扫视 Space fixator注视训练 ? Look-Ready-Touch-Back 二、提高弱视眼视敏度二、提高弱视眼视敏度 2.压抑疗法 药物压抑 光学压

13、抑. 压抑疗法 ? 药物药物+透镜抑制健眼视力透镜抑制健眼视力 ? 健眼健眼1%阿托品点，每日阿托品点，每日一次，眼镜远用区过矫一次，眼镜远用区过矫+3.00D ? 患眼远用区为合适度数患眼远用区为合适度数眼镜，近用区附加眼镜，近用区附加+3.00D ? 配合精细运动训练配合精细运动训练 二、提高弱视眼视敏度 2、红光闪烁刺激疗法. 3、红色滤光片疗法 1、后像疗法 3.增视疗法 4、海丁格光刷. 6、眼手协调训练 5、CAM疗法 眼-手协调 利用反馈机制进行眼、手、大脑利用反馈机制进行眼、手、大脑空间知觉的联合训练，从而提高空间知觉的联合训练，从而提高弱视眼尤其是偏心注视性弱视眼弱视眼尤其是

14、偏心注视性弱视眼的视力。开始时可以先用优势眼的视力。开始时可以先用优势眼训练几分钟，然后再遮盖优势眼训练几分钟，然后再遮盖优势眼训练弱视眼训练弱视眼 三、脱抑制训练 脱抑制训练 单眼脱抑制训练 双眼脱抑制训练 抗抑制训练 TV trainer Sherman playing cards Lite-track Red/green reading card 1 红玻璃片阅读训练 主导眼戴上RL，阅读白纸上的红字和黑字。此时主导眼在红色的背景下只能看到黑色字；抑制眼没戴眼镜，两种颜色的字都能看到 每天30min 2 红绿互补电视脱抑制训练 把一个15cm*15cm大小的红色和绿色滤光板放在电视机屏幕

15、前，让患者戴上红绿眼镜，这样一只眼睛只能看到一种颜色后面的图案，为了看电视必须两眼同时得到训练 每天30min 3 复视试验 抑制眼戴RL，嘱其看眼前的手电筒，如果患者有斜视但抑制不深，会有复视；如没有，在抑制眼的颞测摆动铅笔刺激该眼移动并注视光源，诱导产生复视；同理再做主导眼 单眼1min 数次 适合远近斜视度相同的患者 主导眼前加三棱镜和红色滤过片 每天10min 4 进退试验 5 三棱镜试验 6 移动三棱镜复视训练 让患者注视光源，当他在某个距离产生复视后，让其离开或走近并努力保持看到两个光源，如果某个位置看不到两个，鼓励患者在此处反复前后移动光源，直到看到两个为止 每天训练10min

16、小的抑制区；恒定性斜视患者 注视点光源，费注视眼前加5-10BI或BO的三棱镜，拿上拿下让患者感受像的移动，这种移动的像有助于消除抑制，当患者感到复视，走向光源 每次10min 四、促进双眼视觉训练 双眼同时视双眼同时视训练训练 1 融合训练融合训练 2 家庭视功能家庭视功能训练训练 3 同视机训练同视机训练法法 4 双眼同时视训练 1.面墙站立，将光源放在右侧墙角，距离患者右侧一臂远 2.将小镜子放在鼻子上，向右倾斜 45度 3.左眼前25-75CM放一电视机 4.调整镜子，使患者能够从镜子里看到灯泡，并且感觉灯泡好像就在其正前方 5.让患者努力去看灯泡，感觉灯泡好像就在电视机里 6.如果患

17、者开始做不到这一点，需鼓励患者不断尝试，反复调整镜子的角度或移动灯泡，力图做到 7.当患者能够把光源放到电视机里时，关掉再打开电源或移动电源，检验他是否能迅速的将光源放在电视机中 8.然后再看对侧（镜子左侧），患者可以看到电视机在左眼前的镜子里，右眼看灯，如上法练习 9.无论用哪只眼睛看，患者都能够很容易的将灯放入电视机中时，再让患者练习将灯放到镜子里能看到的其他物体时 障碍阅读训练 1.将阅读物放在正常阅读距离，将条形障碍物（直尺或者压舌板）放在眼和阅读物之间 2.眼睛注视阅读字体，慢慢把障碍物由阅读侧向眼部移动，直到障碍物出现重影为止 3.两眼同时注视，开始阅读，虽然障碍物不透明，但正常情

18、况下不会感觉有文字被遮挡 4.如果出现文字被遮挡，则表示一只眼在阅读，让患者瞬目或者调整障碍物，并记录文字被遮挡的次数；如果有障碍物由书的一侧向另一侧移动的感觉，则是两眼交替阅读 5.可以用不同宽度的障碍物重复训练，设法努力消除文字被遮挡的现象 注：训练时头部不要做回避动作，并要克服两眼交替阅读 融合手掌生圈训练 1.拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一个圆筒，长为个圆筒，长为25厘米，直径为厘米，直径为3厘米厘米 2.将此圆筒置于一眼前，并将另一只手将此圆筒置于一眼前，并将另一只手掌心朝上伸开，放在另一只眼前，手掌掌心朝上伸开，放在另一只眼前，手掌与圆筒紧贴，让受

19、训者通过圆筒向外注与圆筒紧贴，让受训者通过圆筒向外注视视 3.有双眼单视的人，此时可看见手掌中有双眼单视的人，此时可看见手掌中有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能看见手掌或圆圈，或两者交替出现看见手掌或圆圈，或两者交替出现 每天两次，每次每天两次，每次5分钟分钟 双眼协调及融合训练 ? ?提高运动性融合能力提高运动性融合能力(motor fusion) 1. 连续性眼聚散连续性眼聚散/自主性眼聚散自主性眼聚散(Smooth/Voluntary) 2. 阶段性眼聚散阶段性眼聚散(Step) 3. 自由空间融合自由空间融合(Free space fusion) 建立

20、正常的感觉性融合建立正常的感觉性融合(sensory fusion) 1. Simultaneous perception (同時知觉同時知觉) 2. Superimposition (重叠重叠) 3. Flat fusion (平面融合平面融合) 4. Stereopsis (立体感立体感) 运动性融合 ? 自主性眼聚合自主性眼聚合 (Voluntary vergence): Pencil push up鼻尖训练鼻尖训练 Brock string Barrel card 运动性融合 ?连续性眼聚合 (Smooth vergence): Vectogram （矢量图） 运动性融合 ? 连续性眼

21、聚散(Smooth vergence): - Orthoptics computer program - 视轴矫正法计算机程序 计算机软件训练法 ? 1.有趣味性有趣味性 2.疗程短疗程短 3.疗效高疗效高 4.可重复性高可重复性高 5.综合综合 运动性融合 ? 阶段性眼聚合阶段性眼聚合(Step vergence): Aperture rule（裂隙尺）（裂隙尺） 运动性融合 ? 阶段性眼聚散阶段性眼聚散(Step vergence): Computer orthoptics program Modified smooth convergence 运动性融合 ? Free space fus

22、ion: 2 cats card Free space fusion card Eccentric circles（偏心（偏心圆）圆） 2 cats card EC1 家庭手描实体镜 患者将头放在额架上，通过两目患者将头放在额架上，通过两目镜注视，健眼通过两目镜中间的镜注视，健眼通过两目镜中间的镜面，看到实体镜侧面画板上的镜面，看到实体镜侧面画板上的画，弱视眼能看到实体镜平面板画，弱视眼能看到实体镜平面板上的纸和手持的笔，此时一眼看上的纸和手持的笔，此时一眼看画，一眼则主觉感知画在前方，画，一眼则主觉感知画在前方，令患者照图描绘令患者照图描绘 认知能力的训练 ? 视觉认知力反应了人眼在接受视觉刺激后经过大脑整合并将信息上传最后输出的能力。 ? 心理物理方面的因素也可能参与弱视发生发展过程，并且会影响到弱视的治疗效果 ? 应加入认知能力的训练 SUNY Form Directionality Geoboard for Visualization Parquetry Blocks Parquetry Blocks Visual Closure Workbook 视觉训练的成效: ? 成效的取決因素成效的取決因素: - 病人开始训练时的年龄：越早越好，病人开始训练时的年龄：越早越好，12岁后效果较差，岁后效果较差，但仍需积极治疗但仍需积极治疗 - 家长配合家长配合: 帮助指