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文档简介
附表6准批文号:字第号医疗机构申请变更登记注册表医疗机构名称:盖章登记号码:口nmnmnnmrinnmnr 1代码法定代表人:主要负责人章申请日期:年月日中华人民共和国卫生部制附表6-1一申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 主要负责人所有制形式效劳对象效劳方式注册资金资本合计:合计:固定 资金固定 资金流动资金流动资金诊疗科目床位牙椅备注附表6-2二提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更 登记提交 文件、证 件申请变更登记理由法定代表人 签字:主要负责人年月日医疗机构地址: : :联系人:上级主管部门签署意见年月日公章附表6-3-1三受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字:年月日审查 调查、 核实人员 意见签字:年月日附表6-3-2核对变更登记事项登记号:核准变更登记事项名称:地址:法定代表人主要负责人:所有制形式效劳对象效劳方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注:主审人意见签字:年 月日主管领导意见签字:年 月日局长核批签字:年 月日附表6-4四核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况登记号医疗机构代码核准日期领证人签字领证日期 电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料 归档情况档案管理人员签字:年 月日医
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