阻碍病案统计资料准确性的因素及治理计策

1、阻碍病案统计资料准确性的因素及治理计谋【摘要】目的探讨阻碍病案统计资料的准确性因素及治理方式。 有利于效劳于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等。国际 疾病分类是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原那 么给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接阻碍医疗质量的评估和 医疗资源的利用，阻碍着医疗统计报表的准确性，也阻碍医教研的检 索利用。笔者从事病案工作连年，对常见的阻碍病案统计资料准确性 的因素有了必然的体会。病案是病人在医院诊断、医治全进程的原始 记录，它包括有首页病程记录、检查与查验结果、医嘱、手术、护理 记录等。它效劳于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各 个领【关

2、键词】病案统计资料准确性治理计谋Abstract Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other. The international classification of diseases is encoded in

3、the form of our hospital from the patient' s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore, the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources, affects the accuracy of medical statist

4、ics, also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years, the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis, treatment of the entire pro

5、cess of the original recording, which includes home course records, check and test results, medication, operation, nursing records. It serves the clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other fields.Key words veracity of medical record statistic data manage

6、ment countermeasure国际病案疾病分类治理;是以编码的形式对医院所收治病人的疾 病按编码分类的原那么给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接阻 碍医疗质量的评估和医疗资源的利用，阻碍着医疗统计报表的准确性, 也阻碍医教研的检索利用。笔者从事病案工作连年，对常见的阻碍病 案统计资料准确性的因素体会如下。1病案编码把握好疾病的病案编码，编码人员必需认真阅读病历。编码人员 不认真阅读病历，只凭首页诊断名称编码，往往造成编码不准确，如 阑尾炎是急性、慢性、化脓性、是不是穿孔伴腹膜炎等。疝气是直疝、 斜疝、股疝，脐疝，是不是嵌顿，可否还纳，是不是伴有阻塞，编码 都不相同。对病历内容分析后才

7、能进行正确编码，如：肠阻塞疾病诊断，不 阅读病历编码为，但事实上病人是手术后造成的肠阻塞应编码到。尿 道狭小，阅读病历后明白是前列腺摘除术后并发尿道狭小，正确编码 为。提高专业技术水平是关键编码人员的文化层次，医学知识，工作体会也是阻碍编码准确性 的重要缘故。如肝破裂与肝损伤不同，肝损伤是肝脏本身受到的损害, 编码为，而肝破裂是外伤引发的，编码。又如诊断慢性肾炎、痛风， 编码给（慢性肾炎）和（痛风）是不对的。经分析事实上是痛风引发的肾 病，应编为（痛风性肾病）。2医师对疾病的诊断解剖部位描述不清如舌恶性肿瘤，此诊断要写明是舌根、舌缘、 舌腭弓。肺恶性肿瘤，要写明肺上叶、中叶、下叶等具体部位。类

8、似 这种部位描述不清情形数不胜数。疾病诊断名称不标准如结肠癌术后，此诊断可包括手术后来院 化疗，手术后残余病症，术后伤口愈合不良。又如疾病诊断用英文缩 写或简称，HIE （新生儿缺血缺氧性脑病），功血（功能性子宫出血） 等。临床表现描述不完整，肝硬化食道静脉曲张出血、胃溃疡、十二 指肠球部溃疡伴出血等均诊断为上消化道出血。关于外伤损害的诊断, 如肝破裂、多发性骨折、药物中毒等，未认真描述是开放性损伤仍是 闭合性损伤？部位损伤程度及中毒缘故是药物仍是其他食物？3要紧诊断选择要紧诊断的选择正确与否决定着疾病分类系列相关统计报表的 质量。选择疾病性质或部位特异性不强的诊断如:“急性脑血管意外, 高血

9、压ni期，脑出血”，未选择“脑出血”作要紧诊断。不把入院突出医治的疾病排在要紧诊断如“慢性支气管炎，阻 塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能衰竭in级”，未选择“肺原性心 脏病”作为要紧诊断。选择疾病的某些病症作要紧诊断 如“急性尿潴留，前列腺肥 大”，未选择“前列腺肥大”作为要紧诊断。4确信正确主导词疾病分类编码的操作第一要确信主导词，相当于在图书馆中检索 图书时所用的“主题辞二只要找到正确的主导词才能找到附加各类修 饰词的疾病或情形的编码。如：急性淋巴细胞性白血病，主导词为白 血病，第一在第三卷第一部份中找出白血病，再找到淋巴细胞性，急 性二个附加修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码为：

10、3。有 些诊断找不到主导词时，可采纳变通的方式加以解决。如：先本性无 子宫，假设查“先本性”或查“子宫”，均没有，假设查“缺失”见主 导词下的条款：“子宫”，“先本性”，即可查到编码为。垂体卒中，可 查“出血”,见“垂体”，编码为。鼻赘，可查“息肉”见“鼻腔”,编 码。5医院病案统计治理计谋随着医学事业的进展和医疗体制改革的深切，病案资料的应用价 值越来高，应用范围慢慢扩大。患者享有知情权，能够查阅和复制相 关病案资料；患者选择多家医院就医，需要在不同医院间传递病案资 料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料；商业医疗保险的 显现，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、 医

11、院绩效考核等对病案资料的治理和利用提出了新的需求；医疗、教 学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案治理工作有了更高的要 求。自2002年4月1日开始实施的最高人民法院关于民事诉讼证据 的假设干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的 重要证据。面对诸多不断显现的新需求，传统的手工病案治理方式己 经很难适应。因此，如何平安、有效地治理这些日趋庞大的病案资料 并能知足快速查询的需求，成立一套完整的、自动化的、扩展性强的 病案数字化治理系统己势在必行。必需把运算机技术融入医院病案治 理和统计治理中，以标准病案首页、ICD-10疾病代码和标准统计码， 准确记录、治理、统计、监控院内医疗质

12、量、医院运行效益等各项治 理指标。该系统产出的病案统计报表符合卫生部公布的医院治理 指导手册的要求。实现卫生部、省厅、地市、医院各级统计数据的 标准与同一化，使医院治理更趋科学。统计治理特点：门诊数据搜集：急诊、住院、医技、综合统计 分析：诊门、急诊工作报表，门诊工作病房工作入出院病人。病 号统计报表，手术麻醉医技科室工作指标。门诊挂号统计，医院 社会、经济效益统计。病人分类统计报表.产品技术特点。进行病 案统计资料的治理，做到准确无误。6病案质量操纵及内容病案质量的内容，门、急诊诊断：病人住院前由医师确信（以住院单为据）。出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：其它诊断: 因疾病、手术、麻醉

13、所引发的疾病。医院感染：指在医院内取得的感 染，不包括入院时己存在的，治愈、好转、未愈：由医师依照医治结 果判定。死亡：住院病人死亡包括：己办好住院手续，并收入住院后 死亡或未办住院手续，实际己收入住院后死亡，不包括门诊、急诊及 观看室内死亡。操作和中毒的外部缘故：意外触电、火灾、汽车翻侄”, 中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。切口品级、 愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。病理诊断：各 类活检、细胞学检查及尸检诊断。诊断符合情形：依照符合、不符合、 无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然 后，统计人员审计填报。病史记录：是不是有主诉、记录有

14、符合规定，记录未按时完成、 病史记录不全、描述不妥、记录有重要遗漏等。实验室及特殊检查： 是不是有检查不及时，缺项或检查不合理阻碍诊断医治。病程记录: 有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意 见，没有讨论分析或未表现观点，重要病情转变，体征检查转变或处 置未作记录，要改医嘱未记录缘故，检查查验结果异样未记处置方法, 医治用药有原那么错误，手术适应症选择不妥，死亡病历无死亡记录, 继发感染，院内感染没有记录等。其它记录：是不是缺项、有遗漏、 不符合要求等。病案借阅治理，多种形式显示输出结果、病案追踪，依据标准处 置一病多名，病人随诊治理。7总结编码人员要有扎实的医学基础，认真工作态度，以ICD-10的分 类编码原那么确信每份病案疾病诊断的分类编码，以确保疾病分类编 码正确，提高病案统计资料准确性。临床医师应认真学习ICDTO编码 知识和应用方式，正确把握要紧诊断的选择原那么，对病案的书写正 确，对病因、解剖部位、临床表现等描述完整、不然易误导编码。我院依照病案统计治理指导手册制定了上述治理计谋；1病案治 理特点，质量操纵及内容；病案组织治理工作与病案技术治理和病案 质量治理是彼此依存、彼此制约和彼此增进的。病案资料积存越多， 信息内容越丰硕，信息交流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来 的病案质量也就越高；若是没有科学的治理方式是