急性腹痛的鉴别诊断

1、急性腹痛急性腹痛-血管的启示血管的启示急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉快诊断，防误诊，早治疗快诊断，防误诊，早治疗医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学最最易产生纠纷易产生纠纷迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视重视病人的生命体征病人的生命体征BPBP、HRHR）动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程腹腔急性血管病变腹腔急性血管病变Ref. Principle

2、s of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 动脉解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干肠系膜上动脉的解剖肠系膜上动脉的解剖肠系膜动脉的结构与解剖肠系膜动脉的结构与解剖腹腔血管解剖腹腔血管解剖腹腔急性血管病变腹腔急性血管病变腹主动脉腹主动脉瘤瘤肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓形成急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓形成腹腔脏器梗死腹腔脏器梗死腹主动脉瘤腹主动脉瘤Abdominal aortic aneurysm, AAA 腹主动脉瘤定义腹主动脉瘤定义定义：定义： 腹主动脉

3、管壁腹主动脉管壁 永久性局限性扩张永久性局限性扩张 直径直径 正常正常5050病理生理病理生理 炎症：白细胞炎症：白细胞 细胞因子细胞因子 自身抗原自身抗原 蛋白水解酶：蛋白水解酶：MMP-2MMP-2，MMP-9MMP-9，uPAuPA，tPAtPA 生物力学应力：弹性蛋白分布生物力学应力：弹性蛋白分布 血流湍流血流湍流 附壁血栓附壁血栓 发病特点：发病特点：n男性（男性（6060岁）：岁）：4 49 9n女性（女性（6060岁）：岁）：1 1n瘤体直径瘤体直径5cm5cm在男性中占在男性中占0.50.5n几乎所有动脉瘤破裂均发生于几乎所有动脉瘤破裂均发生于6565岁以上男性岁以上男性主要危

4、险因素：主要危险因素： 年龄：年龄：6565岁岁 性别：男性别：男 女女 吸烟吸烟次要危险因素：家族史冠心病吸烟高胆固醇血症高血压脑血管病病病 因因 退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等等创伤创伤感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等病理分类 A B CA A：真性动脉瘤：真性动脉瘤B B：假性动脉瘤：假性动脉瘤C C：夹层动脉瘤：夹层动脉瘤临床表

5、现临床表现不典型，常为体检发现不典型，常为体检发现腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等搏动性包块：最典型体征，常位于脐周搏动性包块：最典型体征，常位于脐周血管杂音：收缩期杂音血管杂音：收缩期杂音压迫症状：压迫症状：消化道梗阻消化道梗阻，输尿管梗阻等，输尿管梗阻等检检 查查腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）超声超声CTCTMRIMRI血管造影血管造影腹腹 部部 平平 片片CTCT血血 管管 造造 影影肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞Superior mesenteric artery embolus 肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞栓塞最常见（栓塞最

6、常见（60%-70%60%-70%），栓子多来自于心脏），栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎血栓形成（约血栓形成（约20%-30%20%-30%），大多数在动脉粥样硬化的），大多数在动脉粥样硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者医源性：外科手术、支架置入医源性：外科手术、支架置入其他其他Clinical Manifestation腹痛腹痛 剧烈而没有相应体征的腹痛剧烈而没有相应体征的腹痛基础病基础病 器质性心脏病和并发心房纤器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病颤的心脏病伴随症伴随

7、症 胃肠排空障碍表现如腹泻血便胃肠排空障碍表现如腹泻血便早诊断意义早诊断意义发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12 h故及早诊断，及早治疗是降低本病死故及早诊断，及早治疗是降低本病死亡率的关键，尤其在基层医院。亡率的关键，尤其在基层医院。Diagnosis多有心脏多有心脏病史病史或动脉栓或动脉栓塞病史塞病史病史病史突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛而体征轻微，而体征轻微，伴有呕吐和伴有呕吐和暗红色血便暗红色血便临床临床特点特点实验室实验室检查检查影像学影像学肠系膜血管正常CTA表现肠系膜动脉阻塞CTA表现急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静

8、脉血栓形成静脉血栓形成失去最佳失去最佳治疗时机治疗时机 无特异无特异 症状体症状体征征 死亡率死亡率 高达高达20%-50%误诊误诊率高达率高达90%-95%90%-95% 特点特点肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成发病发病率低率低肠系膜静脉血栓形成机制肠系膜静脉血栓形成机制肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现原发性肠系膜静脉血栓原发性肠系膜静脉血栓发病前数日至数周即有腹部发病前数日至数周即有腹部不适、食欲不振，腹泻，腹不适、食欲不振，腹泻，腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等，如发生肠管坏中度发热等，如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态死，便进入循环衰竭状态继

9、发性肠系膜静脉血栓继发性肠系膜静脉血栓发病较突然，上腹部或脐周发病较突然，上腹部或脐周痉挛性疼痛，伴有恶心呕吐、痉挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹肌紧肠鸣音减弱或消失、腹肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状态。速进入循环衰竭状态。占占75%-81%。病因病因原发性原发性继发性继发性没有任何其他疾病及诱发因素没有任何其他疾病及诱发因素有易患因素，包括腹部手术、腹部钝伤、有易患因素，包括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉高压或高凝状口服避孕药、感染、门脉高压或高凝状态等态等肠系膜静脉血栓诊断肠系膜静脉血栓诊断首先：提高对本病的认识首先：提高对本病

10、的认识其次：要重视临床表现的分析其次：要重视临床表现的分析第三：选择恰当的辅助检查第三：选择恰当的辅助检查肠系膜静脉血栓影像学肠系膜静脉血栓影像学彩超声彩超声 准确性达准确性达50%-80%50%-80%，敏感性为，敏感性为80%80% 作为作为AMVTAMVT的首选检查手段的首选检查手段螺旋螺旋CT CT 三维重建清楚发现三维重建清楚发现AMVTAMVT的部位及范围的部位及范围 准确性达准确性达100%.100%. 敏感性可达敏感性可达100%100%选择性肠系膜上动脉造影选择性肠系膜上动脉造影 诊断率达诊断率达63%-91%63%-91% 肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成正常解剖肠系膜

11、静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成，侧枝循环建立肠系膜静脉血栓形成，侧枝循环建立布加综合征（布加综合征（Budd-Budd-ChiariChiari syndrome,BCSsyndrome,BCS） 是指肝与右心房之间的是指肝与右心房之间的HVHV或或( (和和)IVC)IVC发生发生 阻塞而引起阻塞而引起HVHV回流受阻，由此产生一回流受阻，由此产生一 系列症候群系列症候群 充血性心力衰竭所致的功能性充血性心力衰竭所致的功能性HVHV流出道流出道 阻塞不在本病范畴之内阻塞不在本病范畴之内布加综合征病因布加综合征病因1、小肝静脉广泛性阻塞、小肝静脉广泛性阻塞2、大肝静脉阻塞、大

12、肝静脉阻塞红细胞增多症和骨髓异常增多症红细胞增多症和骨髓异常增多症 抗磷脂综合症抗磷脂综合症口服避孕药和妊娠口服避孕药和妊娠PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症外伤、感染等导致的血液高凝状态外伤、感染等导致的血液高凝状态血小板活化血小板活化 3、下腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞以肝后段的膜性阻塞（以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多见，早期认为）多见，早期认为MOVC是下腔静脉的先天发育异常，最近的组织是下腔静脉的先天发育异常，最近的组织学研究表明，学研究表明，MOVC是一种血栓机化后改变。是一种血栓机化后改变。肝脏的病理生理学改变肝脏的病理生理学改变 1.1. 肝静脉流出道阻塞，导致

13、进行性肝后性门脉肝静脉流出道阻塞，导致进行性肝后性门脉高压，进而出现食管静脉曲张破裂出血、大高压，进而出现食管静脉曲张破裂出血、大量腹水、恶液质和肾功能衰竭，是导致病人量腹水、恶液质和肾功能衰竭，是导致病人死亡的主要原因。死亡的主要原因。2.2. 足够侧支循环产生，腹水可逐渐消失。足够侧支循环产生，腹水可逐渐消失。肝静脉阻塞肝静脉阻塞 食欲不振食欲不振 - - 恶心、呕吐（常见于有大量腹水的病人）恶心、呕吐（常见于有大量腹水的病人） 腹水腹水为漏出液，早期利尿剂有效，病程延长，效为漏出液，早期利尿剂有效，病程延长，效 果变差；重者腹水量可以多达果变差；重者腹水量可以多达20000ml20000

14、ml以上以上 肝脏肿大肝脏肿大普遍存在的体征，但肝脏淤血持续存在普遍存在的体征，但肝脏淤血持续存在 加重导致结节性肝硬化时，肝体积缩小，提加重导致结节性肝硬化时，肝体积缩小，提 示预后不佳示预后不佳 腹痛、腹胀腹痛、腹胀肝大，腹水所致肝大，腹水所致肝静脉阻塞肝静脉阻塞脾脏肿大脾脏肿大大多为轻中度，中度以上时可出现脾亢大多为轻中度，中度以上时可出现脾亢 黄疸黄疸为肝细胞性黄疸，提示肝功损害或合并为肝细胞性黄疸，提示肝功损害或合并 消化道出血消化道出血肝静脉阻塞导致门脉高压、食管和胃底静脉肝静脉阻塞导致门脉高压、食管和胃底静脉 曲张破裂的直接后果曲张破裂的直接后果 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张门脉高压

15、引起，多局限在前腹壁门脉高压引起，多局限在前腹壁 肝昏迷肝昏迷病程长，肝硬化和肝功能衰竭，常为死亡前兆病程长，肝硬化和肝功能衰竭，常为死亡前兆下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 压力增高下腔静脉高压（新概念）压力增高下腔静脉高压（新概念）以双下肢静脉血液循环障碍为特征：双侧对以双下肢静脉血液循环障碍为特征：双侧对称和同时发生称和同时发生 双下肢水肿双下肢水肿以小腿显著，重者可波及以小腿显著，重者可波及大腿和会阴部。大腿和会阴部。 双下肢静脉曲张双下肢静脉曲张下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 双下肢色素沉着双下肢色素沉着，初期表现为棕褐色斑，初期表现为棕褐色斑点状分布。点状分布。 双下肢溃疡双下肢溃疡多发生于小腿

16、部，多为慢多发生于小腿部，多为慢性。性。 乏力或双下肢无力乏力或双下肢无力 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 活动后心悸、气喘活动后心悸、气喘 静脉回流阻塞（狭窄或闭塞）远端静脉扩张侧静脉回流阻塞（狭窄或闭塞）远端静脉扩张侧支循环支循环肝静脉之间交通支是本病的重要特征，它的出现可肝静脉之间交通支是本病的重要特征，它的出现可以高度提示本病以高度提示本病肝静脉扩张、肝淤血、门静脉高压、肝硬化和尾状肝静脉扩张、肝淤血、门静脉高压、肝硬化和尾状叶增大等间接征象都具有辅助诊断价值叶增大等间接征象都具有辅助诊断价值诊断布加的金标准诊断布加的金标准众多影像诊断方法均有重要作用众多影像诊断方法均有重要作用存在血管交叉

17、重叠，机器条件，检查者经存在血管交叉重叠，机器条件，检查者经验等众多因素的影响，产生假阴性、假阳验等众多因素的影响，产生假阴性、假阳性性digital subtract angiography（DSA）腹腔脏器梗死腹腔脏器梗死脾梗死（脾梗死（SplenicSplenic infarction infarction）引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。病理学变化为贫血性梗死病理学变化为贫血性梗死病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内出血有时脾梗死还可伴发脾内出血可以无临床症状，亦可以引起左上腹痛可以无临床症状，亦可以引起左上腹痛脾梗死。脾梗死。CTCT平扫（上图）示平扫（上图）示脾内多发低密度区，边界模脾内多发低密度区，边界模糊。增强扫描（下图）示病糊。增强扫描（下图）示病灶边界变清，为多发的楔形灶边界变清，为多发的楔形低密度灶，无强化表现。低密度灶，无强化表现。急性肾脏梗死急性肾脏