健康风险评价表

1、健 康 风 险 评 估 表日期:年 月曰健康风险评估调查表调查日期：口口口年月口 调查员：请在正确的答案后面,打,1 .性别：男 女2 .出生日期：口口口年月日3 .职业：农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、效劳人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生未就业11家务离退休人员4 .文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业 初中毕业高中/中专/技校大专毕业 本科毕业研究生及以上5 .婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶离婚 分居其他6 .身高：厘米7 . 体重：公斤8 .您是否听说过“全民健康生活方式行动/健康一二一行

2、动：是 否9 .您是否听说过全民健康生活方式日？是 否,请跳至题11.10 .您能说出具体是哪一天吗？ 月日11 .您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E.保持心理平衡F.保持充足的睡眠G.讲究个人卫生12 .您认为不健康的生活方式和以下哪些慢性病有关：A.心脏病B.中风C.糖尿病D.月中瘤E.高血压F3血脂G.超重、肥胖13 .您有以下哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一8. 口味比拟咸C.经常吃油腻的食品如红烧肉等D.疏菜、水果摄入不够E.锻炼不够F吸烟G.经常酗酒14 .与一年前相比,您的饮食结构有什么变化？可多项选择是否是否是

3、否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否无变化 食物种类多样化多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品酸奶、奶粉常吃鱼、蛋、禽和瘦肉.其他,请列出_15 .您是否经常吃新鲜水果不包括罐头、果脯等加工后的水果？每天都吃有时吃很少吃 不吃16 .您是否经常吃新鲜蔬菜不包括腌、晒、泡制等？每天都吃有时吃很少吃 不吃17 .您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动,每天至少运动 6000步.是 否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是 否18 .与一年前相比,您主动参加锻炼的次数有无变化？19 .您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动只计算那些每次至少10分钟的

4、活动. 每周 天；平均为每天 小时 分钟20 .您每周平均有几天步行超过10分钟？ 每周 天;平均为每天 小时 分钟21 .您知道健康成人每天食盐包括酱油和其他食物中的食盐量的摄入量不能 超过多少克吗？2克6克9克 不知道22 .您认为多吃盐会加重或引起以下哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23 .您是否自觉限制食盐的摄入？是 否24 .与一年前相比,您的口味是否有变化?变咸 变淡无变化25 .您是否通过以下举措限制食盐的摄入?A.使用限盐勺等量具,限制用量.是否B.烹调食物时,少放酱油或使用低钠酱油.是否C.烹调食物时,少放黄酱、舌tw酱等酱制品.是否D.烹调食物时,少放味精

5、.是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐.是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品.是否G.在餐桌上吃饭时,不再额外加盐.是否H.购物时,查看食物标签,尽量选择含钠低的包装食品.是否26 .您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗?10克25-30克40克 不知道27 .您有没有自觉限制油的摄入？是 否28 .与一年前相比,您烹调用油的摄入是否有变化？29 .您是否通过以下举措限制烹调用油的摄入?A.使用控油壶,限制用量.是否B.尽可能不用或少用烹调油.是否C.用煎的方法代替炸.是否D.少吃油炸食品,如炸鸡腿、油条油饼等.是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭.是否F不喝炒菜的菜汤.是否30

6、.您是否知道成年人正常身高体重指数BMI的范围？知道, 答复18.5-23.9为正确 不知道31 .您知道健康腰围是多少？知道,男性,厘米答复85厘米为正确；女性,厘米答复80厘米为正确不知道32 .您有没有自觉限制体重？是 否33 .与一年前相比,您的体重是否有变化？变轻 变重无变化34 .您是否通过以下举措限制体重？A.注意膳食平衡,预防能量摄入超过能量消耗.是否B.限制总能量和脂肪摄入量.是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例.是否D.有意识地多锻炼.是否E.限制饮酒.是否F经常测量体重,预防体重增长过多、过快.是否G.使用腰围尺、BMI 身高体重指数尺,看是否超重.是否35 .吸烟会增加

7、患哪些疾病的风险？A.各种癌症尤其是肺癌是否B.心脏病是否是否是否是 否C.呼吸系统疾病D.中风36 .您现在吸烟吗？A.是的,每天吸是否是否B.是的,但不是每天吸C.不吸37 .通常情况下,您每周有几天接触二手烟二手烟是指吸烟时,吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾超过 15分钟？几乎没有1天2天及以上38 .酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39 .过去12个月里,您饮酒的频率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月 少于1天/月 从来不喝,请跳至题41 040 . a.对男性:过去12个月里,您一次喝酒

8、超过2.5两高度白酒,或3.5两低度白酒,或3 瓶啤酒,或5个易拉罐啤酒,或7.5两黄酒,或1斤半葡萄酒,或3斤青裸 洒的频率如何？每天或几乎每天 5天/周1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41 .b.对女性:过去12个月里,您一次喝酒超过2两高度白酒,或3两低度白酒,或2.5 瓶啤酒,或4个易拉罐啤酒,或6两黄酒,或1斤2两葡萄酒,或2.5斤青 裸洒的频率如何？每天或几乎每天 5天/周 1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41 .您如何保持口腔卫生？早晨刷牙,饭后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙,进食后漱口只在晚上睡觉前刷牙 其他, 42 .平时您外出回家时,您的洗手习惯是？从不马上洗

9、手感觉到手脏了才洗手感觉到不脏,不用洗手放下手中的物品,马上洗手43 .您平时是否有防范伤害如交通事故、溺水、跌伤、中毒等发生的意识？是 否提问到此为止,谢谢您的合作!调查问卷说明问题11 :请逐一询问A-G中每一项为哪一项不是健康生活方式？问题12:请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13 :请逐一询问被调查对象是不是有 A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化,可以列出.问题15:新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果.问题16:新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜.问题17:请逐一询问A-B中每一项为哪一项不

10、是推荐的成人身体活动水平？问题18 :旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间,包括工 作、交通行程、家务劳动,以及闲暇时间体育锻炼、娱乐活动中的各种体力 活动.重体力活动是指需要您花费大力气完成,呼吸较平常明显增强的活动.中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成,呼吸较平常稍微增强的活动.问题22 :请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与 A-C中每一种疾病有关系？ 问题25 :请逐一询问被调查对象是否通过 A-H中的每一种举措限制食盐的摄 入？问题29 :请逐一询问被调查对象是否通过 A-F中的每一种举措限制烹调用油的 摄入？问题30:如果被调查对象答复18.5-23.9,即知

11、道.问题31 :如果男性被调查对象答复 85厘米,即知道；如果女性被调查对象回答80厘米,即知道.问题32 :请逐一询问被调查对象是否采取 A-G中的每一项举措限制体重.问题33 :请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34 :请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有 A-C中列出每一种危害？问题40:如果被调查对象是男性,请使用问题 a;如果是女性,请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1 .每天选择食物品种越多越好.2 .每天保证足量的谷类摄入,粗细搭配.3 .建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克,最好深色蔬菜占一半.4 .每天吃新鲜水果200克400克.5 .每

12、天坚持饮奶300克或相当量的奶制品酸奶 300克、奶粉40 克.6 .常吃适量的鱼每天 75克100克、蛋25克50克、禽和 瘦肉.7 .多吃大豆及其制品,每天摄入 40克大豆或其制品.8 .限制烹调用油,每人每天烹调用油摄入量不宜超过 25克或30克.9 .限制盐摄入,健康成年人一天食盐包括酱油和其他食物中的食盐量摄入量不超过6克.10 .坚持一日三餐,进餐定时定量,切忌暴饮暴食；早餐吃好,午餐 吃饱,晚餐适量.11 .足量饮水,合理选择饮料.二、适量运动1 .日常生活少静多动.2 .养成规律运动的习惯.3 .主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼,维持和提升关节功能.4 .采取必要的防护举措,预防运动损伤.三、戒烟限酒1 .吸烟有害健康.2 .被动吸烟有害健康.3 .吸烟者越早戒烟越有益健康.4 .饮酒应限量.四、疫苗接种1 .儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管.