居民知晓率调查表

1、表24:国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查表被考核单位:问卷序号回答1基础资料1.1是否本地常住人口： 1、是 住址：2、否1.2访谈对象类型：1、孕产妇2、0-6岁儿童家长3、高血压4、糖尿病5、65岁及以上老年人6、社区具它居民1.3姓名：1.4性别：1、男2、女1.5调查方式：1、闿对回调查2、电话调查（电话：）1.6年龄（岁）：2服务及健康知识知晓情况2.1您知道国家基本公共卫生服务项目吗？ （1分）1、知道2、不知道2.2您知道国家能免费提供一些基本公共卫生服务吗？ （1分）1、知道2、不知道2.3您知道可以免费得到哪些基本公共卫生服务服务？（可多选）（2分）1、居民健康档案的建

2、立和维护管理2、居民健康教育3、0-6岁儿童和其它重点人群预防接种4、0-6岁儿童的健康管理5、孕产妇健康管理6、65岁及以 上老年人健康管理7、35岁及以上居民中原发性高血压患者及2型糖尿病患者的健康管理8、辖区常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者的健康管理9、辖区内确诊的常住肺结核患者的健康管理10、辖区内65岁及以上常住居民和 0-36个月儿童的中医约健康管理11、传染病和突发公共卫生事件的报告和处理12、辖区内卫生计生监督协管13、免费提供避孕药具14、开展健康素养促进行动2.4您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（可多选）（1分）1、社区卫生服务中心 （站） 2、乡镇卫

3、生院 3、村卫生室（村医）4、妇幼保健机构5、疾控中心6、医院7、不知道问卷序号回答2.5您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）（1分）1、报纸2、电视或/和广播3、基层医疗卫生机构宣传栏4、社区宣传栏和告示5、宣传活动6、宣传单或宣传册7、各类广告8、手机短信/微信9、医生电话通知10听别人告诉11、其它（请注明）：2.6成年人每人每天食盐和油的摄入量是：（1分）1、食盐不超过 6克，油25-30克 2、食盐不超过 6克，油50-60克 3、食盐不超过 10克，油25-30克4、食盐不超过 10克，油50-60克2.7吸烟可导致的疾病有：（可多选）（1分）1、肺癌 2、心血管疾病

4、3、脑血管疾病4、口腔疾病2.8成年人正常的体温和脉搏是：（1分）1、腋下体温37.0-38.0 C,脉搏 100-120 次/分 2、腋下体温37.0-38.0 C,脉搏 60-100 次/分3、腋卜体温 36.0-37.0 C,脉搏100-120 次/分 4、腋卜体温 36.0-37.0 C,脉搏 60-100 次/分2.9成人的正常血压值范围为：（1分）1、收缩压120-139 毫米汞柱，舒张压 90-100 毫米汞柱2、收缩压90-140 毫米汞柱，舒张压 60-90毫米汞柱3、收缩压120-150 毫米汞柱，舒张压 70-90毫米汞柱4、收缩压110-140 毫米汞柱，舒张压70-8

5、9毫米汞柱知晓率实际得分（满分 10分）考核人员签名:考核时间：2018年 月 日表25 :国家基本公共卫生服务项目满意度调查问卷问卷 序号回答1基础资料1.1是否本地常住人口 1、是住址： 2、否1.2访谈对象类型1、孕产妇 2、0-6岁儿童家长 3、高血压 4、糖尿病5、65岁及以上老年人6、社区其它居民1.3姓名：1.4性别：1、男2、女1.5调查方式：1、面对面调查2、电话调查（电话：）1.6年龄（岁）：3综合满意度（请在0-2.5分中选择，0分代表“最不满意”，2.5分代表“最满意”，请您根据自己的满意程度进行打分）3.1您在本地的乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？以2.5分 为满分，您给打几分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.2您对本地的乡镇卫生院/村医提供的这些服务技术水平满意 吗？以2.5分为满分，您给打几分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.3您对本地的乡镇卫生院/村医提供的这些服务态度满意吗？ 以2.5分为满分，您给打几分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.4您认为本地的乡镇卫生院/村医提供的这些服务效果怎么样？以2