钟明-超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用及评价右心功能的新进展12ppt课件

1、本文档由医学百事通高端医生网专家制造本文档由医学百事通高端医生网专家制造在线咨询医生在线咨询医生12320bst超声心动图在肺动脉高压诊断中超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用及评价右心功能的新进展的运用及评价右心功能的新进展内内 容容 常用评价右心室构造的超声心动图切面常用评价右心室构造的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用 超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展右心室构造右心室构造位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方形状复杂，不同切面呈不同外形，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切形状复杂，不同切面呈不同外形，胸骨旁

2、长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室面呈月牙形环绕左心室 Haddad et al.Circulation 2019;117;1436-1448 RVRV呈三角形。丈量呈三角形。丈量RVRV内径、内径、RVOTRVOT内径和内径和RVRV壁厚度壁厚度胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面 丈量丈量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞肺动脉栓塞胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞肺动脉栓塞 短轴切面呈月牙形环绕左心室短轴切面呈月牙形环绕左心室 胸骨旁左室短轴切面胸骨旁左室短轴切面-乳头肌程度乳头肌程度心尖四腔

3、切面心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面-right ventriclefocused view丈量舒张末期丈量舒张末期RV大小大小丈量收缩末期丈量收缩末期RA大小大小反映三尖瓣返流情况反映三尖瓣返流情况剑突下四腔切面剑突下四腔切面 丈量丈量RV壁厚度，显示壁厚度，显示ASD/PFO剑突下四腔切面剑突下四腔切面-RV壁壁右心构造正常值右心构造正常值内内 容容 常用评价右心室构造的超声心动图切面常用评价右心室构造的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用 超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展PAH特点：右房右室增大特点：右房右室

4、增大PAH正常人正常人PAH特点：右室壁增厚特点：右室壁增厚5 mmPAH特点：左心室受压呈特点：左心室受压呈“D型型PAH特点：肺动脉增宽特点：肺动脉增宽PAH特点：三尖瓣返流特点：三尖瓣返流PAH特点：肺动脉瓣返流特点：肺动脉瓣返流PAH特点：偏心指数特点：偏心指数1正常人：收缩期和舒张期正常人：收缩期和舒张期EI均为均为1左心室接近圆形左心室接近圆形异常的意义：异常的意义： 舒张末期舒张末期1，RV容量负荷过重容量负荷过重 收缩末期和舒张末期收缩末期和舒张末期1， RV压力负荷过重压力负荷过重Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilk

5、ins 2019.p.181-213Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27正常人正常人PAHEI=D1/D2D1 表示与室间表示与室间隔平行的左心室隔平行的左心室腔的前后径腔的前后径D2表示从室间表示从室间隔到侧壁的垂直隔到侧壁的垂直于长径的短径于长径的短径肺动脉压力的测定肺动脉压力的测定计算公式计算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2019;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8J Am Soc Echocardi

6、ogr, 2019, 23(7):685-713肺动脉收缩压肺动脉收缩压PAPsPAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2+右房压右房压J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713简化伯努利方程简化伯努利方程PG=4V2PAPsJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713右房压的估测右房压的估测VS/VD 1VS/(VS + VD) 3.4m/s，PA收缩压收缩压50mmHg，有或没有其他提，有或没有其他提示肺高压的征象示肺高压的征象运动多普勒超声不引荐挑选肺高血压患者运动多普勒超声不引荐挑选肺高血压患者引

7、荐级别 证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC2021 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines. Eur Heart J, 2021, 30:2493-537超声评价肺高压超声评价肺高压表表12 根据超声心动图、病症、其他临床信息诊断肺动脉高压能够性及引荐的处置方法根据超声心动图、病症、其他临床信息诊断肺动脉高压能够性及引荐的处置方法超声心动图诊断超声心动图诊断“不能够肺高压，无病症：无需处置不能够肺高压，无病症：无需处置超声心动图诊断超声心动图诊断“不能够肺高压，患者有病症，有第不能够肺高压，患者有病症，有第1大类肺动脉高大类肺动脉高压相关性疾病

8、或危险要素：建议超声心动图随访压相关性疾病或危险要素：建议超声心动图随访超声心动图诊断肺超声心动图诊断肺“不能够肺高压，患者有病症，无第不能够肺高压，患者有病症，无第1大类肺动脉大类肺动脉高压相关性疾病或危险要素：建议估测引起病症其他缘由高压相关性疾病或危险要素：建议估测引起病症其他缘由引荐级别 证据级别超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压能够，患者无病症，无第肺高压能够，患者无病症，无第1大类肺动脉高压大类肺动脉高压的的 相关性疾病或危险要素：建议超声心动图随访相关性疾病或危险要素：建议超声心动图随访超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压能够，患者有病症，有第肺高压能够，患者有病症，有第1大类

9、肺动脉高压大类肺动脉高压的相关性疾病或危险要素：建议行右心导管检查的相关性疾病或危险要素：建议行右心导管检查超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压能够，患者有病症，无第肺高压能够，患者有病症，无第1大类肺动脉高压大类肺动脉高压的相关性疾病或危险要素：改动诊断和建议超声心动图随访的相关性疾病或危险要素：改动诊断和建议超声心动图随访. 假设病症假设病症中重度，建议行右心导管检查中重度，建议行右心导管检查超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压非常能够，有病症，有或无第肺高压非常能够，有病症，有或无第1大类肺动脉大类肺动脉高压的相关性疾病或危险要素：建议行右心导管检查高压的相关性疾病或危险要素：建议行右心

10、导管检查超声心动图检诊断超声心动图检诊断“肺高压非常能够，无病症，有或无第肺高压非常能够，无病症，有或无第1大类肺动大类肺动脉高压的相关性疾病或危险要素：建议行右心导管检查脉高压的相关性疾病或危险要素：建议行右心导管检查低度能够低度能够中度能够中度能够高度能够高度能够I CI CI CI CIIb CI CIIa CIIb C2021 ESC/ERS GUIDELINES肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR=(TRVmax/TVIRVOT)10+0.16 r=0.929 运用运用ROC曲线定义曲线定义TRVmax/TVIRVOT的的cut-off界值为界值为0.175，诊断，诊断PVR大于大于2w

11、ood单位单位的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为77%，81%Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2019;41:1021-7J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713肺动脉楔压肺动脉楔压(PCWP) PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87 Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 2019;30:15271533. EEJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713内内 容容 常用评价右心室构造的超声心动图切面常用评价右心室

12、构造的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用超声心动图在肺动脉高压诊断中的运用 超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展评价右心功能评价右心功能 “ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease. Brierre G, et al . Eur J Echocardiogr, 2019,11(6):516-22 .评价右室收缩功能的目的评

13、价右室收缩功能的目的 右室射血分数右室射血分数RVEF 右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数指数：即心肌运动指数MPI 三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 应变应变/应变率应变率右室射血分数右室射血分数RVEF 利用利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数假定右心室形状是椭圆形来计算数假定右心室形状是椭圆形来计算 由于右心室构造复杂，因此测定不够准确由于右心室构造复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用临床上并不常用 正常值：正常值： 44% (95% CI

14、：38-50 % J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713右室面积变化分数右室面积变化分数 FAC=(舒张末面积舒张末面积-收缩末面积收缩末面积)/舒张末面积舒张末面积100% FAC的正常值：的正常值： 35% 局限性：心尖小梁的构成影响心内膜描记的准确性局限性：心尖小梁的构成影响心内膜描记的准确性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2019;5:104-10J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713Tei指数指数(MPI)Tei指数指数=(右室等容收缩时

15、间右室等容收缩时间+等容舒张时间等容舒张时间)/射血时间射血时间不受心脏形状、心率、相对不受前负荷等要素的影响不受心脏形状、心率、相对不受前负荷等要素的影响PAH患者患者Tei指数升高指数升高PW：0.40，TDI：0.55，提示，提示RV整体功能降低整体功能降低M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2019;8:317-321MPI = (TCO-ET)/ETJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEF 比较

16、，发现两者相关良好比较，发现两者相关良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右室收缩功能正常提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功常伴有严重的右心功能妨碍。能妨碍。TAPSE的程度可大致地反映的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF Urheim S, et al. Am J Cardiol 2019;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2019;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2019;88:244-2482021 ESC/ER

17、S GUIDELINES三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度(S) S波波11.5cm/s预测预测RVEF45%的敏感性的敏感性90%，特异性，特异性85% 在在PAH患者中，患者中， S 9.5cm/s是预测是预测RVEF40%的最正确值的最正确值 Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2019;:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2019;25:289-93应变和应变率应变和应变率应变应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的才干心肌发生变

18、形的才干应变率应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差排除了心脏整体挪动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，排除了心脏整体挪动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和部分心肌功能能更加准确客观地评价室壁运动和部分心肌功能应变和应变率应变和应变率肺高压患者血流动力学目的相关肺高压患者血流动力学目的相关 可用于右心部分功能的评价可用于右心部分功能的评价 Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2019;25:706-11正常人应变曲线正常人应变曲线正常人应变率曲线正常人应变率曲线应变和应变率应变和应变率数据丈量变异性比较大，可信区间比较宽，需求特殊软件脱机处置，限制了其临床运用，目前各实验室根本上处于研