材料见证取样送检委托单表格

1、见证取样送检人员授权委托书工程名称工程地址建设单位负责人监理单位负责人施工单位负责人建 设（ 监 理 ）单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员： 姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：建设或监理单位（章）：负责人（签名）：日 期：施工 单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员： 姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：姓名：本人签名：上岗证号：电话：施工单位（章）：负责人（签名）：日 期：说明本表一式四份，质量监

2、督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。编号:委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位试验员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话预拌砼生产单位工程地址及联系电话送样日期序 号结构部位强度 等级抗渗 标号制作日期养护条件龄期逐日累计 养护温度试件尺寸（mm要求试压 日期检测项目样品 状态试件密码1标准同条件自然养护抗压抗渗其它：2标准同条件自然养护抗压抗渗其它：3标准同条件自然养护抗压抗渗其它：4标准同条件自然养护抗压抗渗其它：5标准同条件自然养护抗压抗渗其它：6标准同条件自然养护抗压抗渗其它：7标准同条件自然养护抗压抗渗其它：8标准同条件自然养

3、护抗压抗渗其它：检测依据 GB/T 50081-2002 普通混凝土力学性能试验方法标准口 JGJ70-90建筑砂浆基本性能试验方法 GBJ 82-85普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法口其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖早）： 日期：试验员（签字）： 供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。3.如系预拌混凝土

4、，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真：编号:委托单位施工单位工程地址及联系电话工程编号建设单位工程名称见证员及上岗证号联系电话监理单位送样日期送样人及上岗证号联系电话样品 名称序 号使用部位规格品种 （尺寸）强度等级 （牌号）代表数量（吨）生产厂家/ 钢材焊（连）接方式焊工姓名羊品数量（根）检测项目（执行标准）钢筋原材 钢 板1检测项目：屈服点屈服强度抗拉强度延伸率冷弯反复弯曲化学分析 检测依据：

5、 GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB 13013-91钢筋砼用热轧光圆钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它23456789101112焊接钢材 钢板1检测项目：拉伸性能冷弯 其它检测依据： JGJ 18-2003钢筋焊接及验收规程 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它2345678910见证员（签字）：建设（监理）单位（盖

6、章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖早）： 日期：代表（签字）： 供应单位： 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测2. 见证人员和取样人员应对材料和试件4. 本委托单一经双方经手人签字确认即5. 本表一式三份，建设（监理）、施工试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。的代表性和真实性负法律责任。3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真：（水泥

7、、砂、石、砌块）编号：接受日期：收费员收费确认现金合同记账XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）委托单位施工单位工程地址及联系电话工程编号建设单位工程名称见证员及上岗证号联系电话监理单位送样日期送样人及上岗证号联系电话样品 名称使用部位规格品种 （尺寸）强度 等级代表数量生产厂家出厂日期出厂 编号样品 数量样品 状态检测项目（执行标准）水检测项目：胶砂强度 细度 安定性标准稠度凝结时间其它检测依据：泥 GB 175-2007通用硅酸盐水泥其它检测项目：颗粒级配表观密度含泥量针片状砂泥块含量紧密密度其它 检测依据： JGJ 52-200&普通砼用砂、石质量标准及检验方法

8、 其它检测项目：颗粒级配表观密度含泥量针片状石泥块含量紧密密度其它 检测依据： JG 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法 其它砌块检测项目：抗压强度抗折强度 密度等级其它 检测依据： GB5101-2003烧结多孔砖 NY/T671-2003烧结普 通砖口 GB13544-2000 JC943-2004混凝土多孔砖混凝土普通砖装饰砖 GB/T11968-2006蒸压加气混凝土砌块 GB8239-1997普通混凝土小型空心砌块 GB/T 21144-2007混凝土实心砖其它检测单位收样员（签字）：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：总试验费代表（签字）： 供应单位： 日期：试验费

9、确认人见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：收费方式1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。传真:5. 本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6. 咨询电话：编号:委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位工程地址联系电话代

10、表或使用工程部位样品处理意见口退样口检测单位处理送样日期产品名称生产厂家产品标记产品厚度产品批号出厂日期样品接收状态上表面材料口聚乙烯膜（PE） 口细砂（S） 口矿物料（M） 口铝箔（AL） 口无膜（N） 口其它产品 类 型口塑性体改性沥青防水卷材 （APP）GBI8243 2000 :口 1型口 II型口玻纤胎（G） 口聚酯胎（PY） 口弹性体改性沥青防水卷材 （SBS）GBI8242 2000 :口 1型口 II型口玻纤胎（G） 口聚酯胎（PY） 口氯化聚乙烯（CPE）防水卷材GBI29532003 :口 1型口 II型口聚氯乙烯（PVC）防水卷材GBI2952 2003:口 1型口 II

11、型口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材（CPBR）JC/ T6841997 :口 S型口 N型口高分子片材GBI8173.1-2006: 口均质片口复合片口点粘片代号一一口沥青复合胎柔性防水卷材 JC/T690 1998口其它检测项目口拉伸强度（拉力）口延伸率 口不透水性口耐热性 口低温柔性口低温弯折性口撕裂性能其它检测标准口 GB/T328.8 2007建筑防水卷材试验方法沥青防水卷材 拉伸性能口 GB/T328.9 2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材 拉伸性能口 GB/T328.10 2007建筑防水卷材试验方法沥青和高分子防水卷材不透水性 口 GB/T328.11 2007建筑防水卷材

12、试验方法沥青防水卷材耐热性 口 GB/T328.14 2007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 低温柔性 口 GB/T328.15 2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材 低温弯折性口 GB/T328.19 2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材撕裂性能口其他见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖早）： 日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 委托方需提供：（1 ）、产品说明书（2）、出厂检验报告。2. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托

13、，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6. 咨询电话：传真：编号:委托单位工程名称工程编号建设单位工程地址试件尺寸 （宽x高）2mm监理单位生产厂家产品名称施工单位检测类别工程检测口定级检测外门窗总面积2m代表或使用工程部位样品处理意见口退样口检测单位自己处理送样日期型材厂家型材系列型材壁厚mm样品接收状态边框型号中挺型号横料型号玻璃厂家玻璃种类口平板玻璃 口压花玻璃 口中

14、空玻璃 口磨砂玻璃 口其他玻璃厚度五金配件口执手口窗锁口撑挡口其他玻璃密封 材料口胶条 口毛条口其他框扇密封 材料口胶条 口毛条 口其他产品 类型口 GB8479-2003铝合金窗 口 JG/T3018 1994PV塑料窗 口其它检测标准口 GB/T7106 2002建筑外窗抗风压性能分级及检测方法口 GB/T7107 2002建筑外窗气密性能分级及检测方法口 GB/T71082002建筑外窗水密性能分级及检测方法口其他检测项目常规检测 抗风压性能气密性能 水密性能 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：送样员（签字）：日期：代表（签字）

15、： 供应单位： 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3. 如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6. 咨询电话：传真：XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土

16、配合比、砂浆配合比）编号：委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位送样人及上岗证号联系电话施工单位工程地址及联系电话送样日期样品 名称代表（使用）部位设计强 度等级粉煤灰 等级外加剂名称及型号石子试验报告 编号砂试验报告 编号水泥试验报告 编号要求塌 落度检测项目（执行标准）混凝 土配 合比检测项目：抗压混凝土配合比抗渗混凝土配合比其它 检测依据： JGJ 55-2000普通混凝土配 合比设计规程 DL/T5330-2005水工混凝土配 合比设计规程其它砂浆 配合 比检测项目：砂浆配合比其它检测依据： JGJ 98-2000砂浆配合比设计规程其它见证员（签字）：建设（监

17、理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：代表（签字）： 供应单位： 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 委托方需提供：（1 ）、粉煤灰和外加剂产品说明书（2）、粉煤灰和外加剂出厂检验报告。2. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3. 见证人员和取样人员应对所送材料和试样的代表性和真实性负法律责任。4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对

18、违约造成的后果承担责任。6. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。7.咨询电话：传真：（粉煤灰、外加剂）编号：XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位工程地址联系电话使用工程部位样品处理意见口退样口检测单位自己处理送样日期样品 名称生产厂家品种型号质量等级质保书 编号代表 数量样品 数量样品 状态检测项目（执行标准）粉煤 灰检测项目：细度 需水量比 含水量其它检测依据： GB/T 1596-2005用于水泥和混凝土中的 粉煤灰其它外加 剂检测项目：减水率泌水率比含气

19、量凝结时间之差 抗压强度比 塌落度增加值 塌落度保留值 细度 凝结时间 抗压强度 抗折强度 其它检测依据： GB 8076-1997混凝土外加剂 JC 473-2001混凝土泵送剂 JC 476-2001混凝土膨胀剂其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 委托方需提供：（1 ）、产品说明书（2）、出厂检验报告。2. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3

20、. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真：XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）编号：委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位工程地址及联系电话送样日期样品 名称代表（使用）部位样品种类规格尺寸生产厂家代表 数量质量等级瓦脊 咼度瓦脊 宽度检测项目（执行标准）预应 力钢 绞线检测项目：抗拉强度整根钢绞线的

21、最大力规定非比例延伸力最大力总伸长率其它检测依据： GB/T 228-2002金属材料室温拉伸试验方法 GB/T5224-2003预应力混凝土用钢绞线其它陶瓷 砖检测项目：吸水率 抗冻性 抗热震性 其它 检测依据： GB/T4100-2006陶瓷砖 GB/T3810-2006陶瓷砖试验方法其它瓦有筋槽屋 面瓦有筋槽屋 面瓦检测项目：吸水率耐急冷急热性抗渗性能抗冻性能承载力 其它检测依据： JC746-1999混凝土瓦口 JC709-1992烧结瓦其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖早）： 日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：

22、收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1委托方需提供：（1）、出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。7.咨询电话：传真：编号:委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话

23、施工单位送样人及上岗证号联系电话沥青混合料生产单位工程地址及联系电话送样日期样品 名称代表（使用）部位规格型号或 等级生产配比最大 理论相对密度生产厂家（产地）样品 数量样品 状态检测项目（执行标准）沥青 混合 料检测项目马歇尔试验 沥青含量试验沥青混合料密度试验（表干法、蜡封法）矿料级配检验芯样厚度芯样毛体积密度压实度检测 其它检测依据： JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合 料试验规程其它沥青 混凝 土芯样代表（使用）部位规格型号或 等级桩号距道路中线距离（+）左 （-右（m）试验室标准密度（g/cnn）设计厚度 及压实度沥青检测项目：针入度试验 延度试验 软化点试验 检测依据：

24、 JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合 料试验规程其它收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：代表（签字）： 供应单位： 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的

25、后果承担责任。5. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真：材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）编号:委托单位道 路 等 级工程编号工程名称见证员及上岗证号联系电话建设单位送样人及上岗证号联系电话监理单位施工 单 位送样日期样品 名称代表（使用）部位设计强度等级 或规格型号稳定剂2日 掺量石了、石粉、 砂、生产厂家（产地）水泥或石灰或沥青原生产厂家 （产地）及强度等级或标号样品 状态检测项目（执行标准）水稳 配合比检测项目：各原材料试验（除水泥、石灰外）各原材料掺 配比率混合料标准击实试验混合料水

26、泥或石灰剂量滴定标准曲线其它检测依据： JTJ034-2000公路路面基层施工技术规范 JTJ057-194公路工程无机结合料稳定材料试验规程 JTG E42 2005公路工程集料试验规程 其它级配碎 石、砾石配合比石灰稳 定土配 合比沥青混 凝土配 合比检测项目：各原材料试验各原材料掺配比率混合料马歇尔试验其它 检测依据： JTG F40-2004公路沥青路面施工技术规范 JTG E42-2005公路工程集料试验规程 JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：代表（签字）： 供应单位：

27、 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式二份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真：XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（水稳混合料、石灰稳定土混

28、合料）编号：委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话混合料生产单位工程地址及联系电话送样日期样品 名称代表（使用）部位设计强 度等级水泥或石灰或沥青原生产厂家 （产地）及强度等级或标号石了、石粉、 砂、生产厂家（产地）混合料 最大干 密度混合料 最佳含 水率混合料 设计压 实度稳定剂2日 掺量样品 状态检测项目（执行标准）水稳 混合 料检测项目：无侧限抗压强度混合料中水泥或石灰剂量滴定试验其它检测依据： JTJ057-1994公路工程无机 结合料稳定材料试验规程其它石灰 稳定 土混 合料检测项目：无侧限抗压强度混合

29、料中水泥或石灰剂量滴定试验其它检测依据： JTJ057-1994公路工程无机 结合料稳定材料试验规程其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：代表（签字）： 供应单位： 日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金合同记账总试验费试验费确认人收费员收费确认1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具

30、有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5. 本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。6.咨询电话：传真:编号:委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位样品 名称送样日期代表或使用工程部位原土样标准击实试验报告编号设计压实度试样 编号桩号距道路中线距离（+）左 （-右（m）填筑面层标高（m）样品 状态试样 编号桩号距道路中线距离（+）左 （-右（m）填筑面层标高（m）样品 状态检测项目（执行标准）119检测项目：样品含水率 样品干密度 压实度其它检测依据： GB/T50123-1999土工试验方法标准 JGJ E40

31、-2007公路土工试 验规程其它2203214225236247258269271028收费方式现金 合同记账11291230总试验费13311432试验费确 认人15331634收费员收 费确认17351836见证员（签字）：取样员（签字）：送样员（签字）：检测单位收样员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：单位（盖早）：日期：日期：日期：接受日期：1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。说 明 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约

32、造成的后果承担责任。4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。5.咨询电话：传真：（灌砂干密度检测）编号：日期:接受日期:XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十三）委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位样品 名称送样日期代表或使用工程部位原材料标准击实试验报告编号设计压实度试样 编号桩号距道路中线距离（+）左（-）右（m）填筑面层标高（m）量砂容器质量+原称取 量砂质量（g）量砂容器质量+剩 余量砂质量（g）锥体部分砂质量（g）量砂密度（g/cm本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，

33、相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造 成的后果承担责任。4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。5.咨询电话：传真：）试坑中试样质量（g）检测项目（执行标准）1检测项目：样品含水率 样品干密度 压实度其它检测依据： GB/T50123-1999土工试验方法标准 JGJ E40-2007公路土工试 验规程其它23456789收费方式现金 合同记账1011总试验费1213试验费确 认人141516收费员收 费确认1718送样员（签字）：检测单

34、位收样员（签字）：见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（签字）： 单位（盖章）： 日期：编号:委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位工 程地址联系电话使用工程部位样品处理意见口退样口检测单位自己处理送样日期样品 名称土样取土场地/天然砂砾石原产地样品接收状态备注检测项目（执行标准）土样检测项目：界限含水量试验重型标准击实试验轻型标准击实试验其它检测依据： GB/T50123-1999土工试验方法标准 JGJ E40-2007公路土工试验规程 其它天然 砂砾 石见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：取样员（

35、签字）： 单位（盖章）： 日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说明1. 本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。4. 本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。5. 咨询电话：传真：委托单位工程编号建设单位工程名称施工单位道路等级监理单位工程地址及联系电话需检测工程部位原土样标准击头

36、 试验报告编号使用配合比报 告编号设计压实度设计弯沉值检测项目（执行标准）路 基沟槽或台背检测项目：样品含水率 现场干密度压实度检测回弹弯沉检测其它检测依据： GB/T50123-1999土工试验规程 CJJ3-90市政排水管渠工程质量检验评定标准 CJJ1-90市政道路工程质量检验评定标准 JTJ059 1995公路路基路面现场测试规程 JTG F80/1 2004公路工程质量检验评定标准 其它土路基、土路床底基层甘日基7层需检测工程部位路面结构形式设计压实度或 设计强度值设计弯沉值设计厚度值检测项目：芯样厚度 芯样毛体积密度压实度检测回弹弯沉检测芯样抗压强度 其它检测依据： JTJ 052

37、-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程 GB50092-96沥青路面施工及验收规范 CECS 03:2007钻芯法检测混凝土强度技术规程 JTJ059 1995公路路基路面现场测试规程 JTG F80/1 2004公路工程质量检验评定标准 其它路 面沥青混凝 土路面混凝土 路面委托人（签字）： 单位（盖章）： 日期：见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）： 日期：检测单位受理人（签字）：接受日期：说明1. 本表由委托单位填写，现场检测必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2. 委托人员和见证人员应对所填内容的真实性负责。3.现场检测时，委托方应提供必要的协助，不得以任何形式干扰检测，否则检测单位有权终止检测。4. 现场检测时，委托单位应对提供的桩号、