神经系统检查法与昏迷病人的检查法

1、神经系统检查法神经系统检查法一、一般检查：一、一般检查： （同内科）（同内科） （一）、意识状态：患者的神志是否清楚 1、嗜睡 患者处于病态的睡眠状态,能唤醒,唤醒后能配合检查及回答问题,停止刺激后又入睡. 2、昏睡 患者处于熟睡壮态,较重的疼痛较响的言语刺激方可唤醒,醒后能做简单模糊的回答,刺激停止后又转入熟睡. 3昏迷 不能与外界 建立接触,刺激不能使其恢复清醒.浅昏迷时对疼痛有躲避反应,深昏迷时无反应,中昏迷疼痛反应消失,四肢完全处于瘫痪状态,腱反射亢进,病理反射阳性,角膜反射,光反射,咳嗽反射和吞咽反射减弱.（二）精神状态 ：是否正常， 如欣快、沉默、兴奋躁动、话多、幻觉、妄想。（三）

2、智能方面： 记忆力、计算力、判断力、定向力。 （四）头颈部：1、头颅：大小（脑积水，小头畸形） 畸形（尖头、扁头、舟状头） 囱门、颅缝 2、 面部：血管痣、眼球（凹、凸）角膜（K-F环） 3、颈部：发低，颈短，多见于颅底凹陷，颈部有无活动受限，颈椎有无压痛，颈动脉搏动是否对称。4、头颈部杂音，眼眶、头顶、乳突、锁骨上窝、下颌角（颈总A分叉处）5、躯干及四肢，畸形，脊柱有无前凸、后凸、侧凸，脊膜膨出，脊突压痛及反跳痛。 手足指（趾）发育畸形，弓形足二、颅神经的检查二、颅神经的检查、嗅N 让患者闭目，先压住病人一侧鼻孔，用香水等有味道液体靠近另一侧鼻孔，两侧交替试。如嗅N损害后，嗅觉减退或消失，注

3、意识别嗅觉减退是否鼻腔本身的疾病。 、视N （1）视力精确法（视力表） 粗试法 视力小于.0为视力减退 明显视力障碍：眼前几米手指、手动 严重视力障碍：可用电筒光检查，有无光感 完全失明光感消失 注意（白内障、屈光不正、及角膜云翳） （2）视野：视野是指患者正视前方，眼球不动时能看到的范围，正常的范围颞侧900下侧700上侧及鼻侧各600。手试法：与患者面对面，距0.5米让患者遮住一个眼，注视对方的鼻尖，从上下、鼻侧、颞侧、鼻上下、颞上下8个方向由外向内移动，如看到手指即是视野，两侧重复。视N病变患侧全盲视交叉两眼颞侧偏盲，见于垂体瘤视束两眼同向偏盲，见于颞叶肿瘤视辐射对侧上象限盲精确的可用视

4、野计 （3）眼底：在暗处，正视前方，勿移动 右对右眼 左对左、右手持镜，站在患者右侧，看右眼，不散瞳注意：视N乳头的形态（正常：卵圆或圆形），大小、颜色（淡红）、边缘清、及生理凹陷血管A-鲜红， V暗红 A：V=2：3 A变细，如银丝样， AV交叉征视N乳头水肿颜色变红、边不清、生理凹陷消失 、 静脉增粗、迂曲、怒张。严重片状出血，点状出血，火焰状出血视N萎缩颜色变苍白 原发边清，视N直接受压 继发边不清、（动眼、滑车、外展N）这三对颅N管眼球运动，因此可同时检查首先注意： 眼裂大小 1、外观 眼睑下垂 眼位有无突出或下陷斜视 瞳孔形状大小是否对称 上直肌 向上 下斜肌2、眼球运动 下直肌 向

5、下 上斜肌 内直肌内收 外直肌外展 瞳孔扩约肌 如动眼N麻痹眼睑下垂，眼球外展位，瞳孔散大 滑车N 麻痹多合并动眼N，单独少见（上斜肌麻痹，外展N麻痹内斜视 如一侧瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部出汗少由于颈交感N损害，双瞳孔缩小,可见于老年人,桥脑病变等. 由于损伤两侧交感神经. 感觉 （核性呈葱皮样分离性感觉障碍，周 围性各三叉分布区） 咀嚼 （运动、颞肌，咬肌）力量，有无 三叉N 萎缩下颌有无偏斜，下颌偏向患侧 角膜反射下颌反射、 表情肌为主 面N 运动：做皱额，闭眼，露齿、鼓腮及吹哨动作 （区别周围性，中枢性）口角歪向健侧 味觉：甜、 咸、酸、苦（舌前2/3味觉) 、 蜗N传导听受损后可出

6、现耳鸣耳聋觉听力 表音。音叉检查：声音由远向近 伟伯（额正中线）耳聋的性质，用128HE的音叉 正常气导 骨导 传导性：骨导气导 N气导 骨导 前庭N平衡，损害后，眩晕呕吐眼震和平衡失调IX、X 运动 声音撕哑、饮水发呛、吞咽困难，茎腭低/悬 雍垂偏向健侧舌咽迷走 感觉咽反射消失舌后1/3味觉消失（舌咽N支配）二者的解剖 舌前2/3味觉（面N）和功能关系密切，故常同时受累 锁乳突肌转头，病变时转头，耸肩无力、 副N 伴锁乳突肌萎缩 斜方肌 耸肩 、舌下 伸舌有无偏斜，舌肌萎缩，舌肌纤颤 一侧受损伸舌向患侧 两侧病变舌不能伸出三、运动系统检查三、运动系统检查 肌力是指主动运动时肌肉收缩的力量肌力

7、是指主动运动时肌肉收缩的力量 1、 肌力0-5级 0级 完全瘫痪 级 可看到肌肉收缩，但不能产生动作 级 肢体能在床面上移动，但离不开床面 级 能离开床面，但不能抵抗外来的阻力 级 能抵抗外来的阻力，但较正常差 级 正常肌力2、张力肌肉静止状态下肌肉的紧张度。 肌张低肌肉松弛，见于脑血管病急性期、脊 髓炎休克期、下运动N元病变 肌张力个肌肉坚硬 锥体束损害折刀现象 锥体外系损伤铅管样、齿轮样强直 3、肌容： 外观上看，有无萎缩或肥大，营养状况 注意部位及范围，两侧对比4、步态（6种） （1）偏瘫步态： 上肢 内收，屈曲、旋前 下肢 伸直、外旋、足尖着地、划圈样步态。 见于脑血管病 （2）截瘫步

8、态 ：双下肢伸直、向内交叉、呈剪刀步态。 见于截瘫，脑性瘫痪（3）共济失调步态：重心不易控制、摇晃不稳，如醉汉步态， 见于小脑病变 如：深感觉障碍睁眼时稍好，闭目不能行走。 （4）慌张步态：（追重心步态）（前冲步态）起步困难，越走越快，停步难。重心向前，小步加速，见于 震颤麻痹 （5）跨阈步态：足尖下垂，不能抬起，下肢抬起很高才能离开地面，足后背不能走路，足尖抬不起来。见于腓N麻痹症病人 （6）摇摆步态，（鸭步）由于腰肌萎缩无力，脊柱前凸见于进行性肌营养不良，小腿肌假性肥大5、共济运动 （1）闭目难立征，双足并拢站立，两手向前平伸，闭目后倾斜欲倒，为阳性 小脑病变（+） 小脑蚓部病变向后倾 小

9、脑半球向病侧倾 前庭损伤向病侧倾 （2）指鼻试验 （3）快复轮替试验 （4）跟膝胫试验 （5）直线征6、不自主运动： 舞蹈运动，（老年、小孩）手足徐动症 抽搐 肢体无规律，不协调，无目的运动，不 能控制，挤眉弄眼，伸舌。 四、感觉系统检查四、感觉系统检查1、浅感觉 （1）触 觉 用棉絮触皮肤的敏感性 （2）痛 觉 用针刺皮肤，疼痛障碍程度和部位 （3）温度觉 冷热水试验，见于脊髓空洞症2、深感觉 （1）关节位置觉 足拇指方向和位置 （2）音叉振动觉3、皮层觉 （1）实体觉 识出物体的形状、大小、轻重、名称 （2）两点辨别觉：辨别是一点还是两点 手指3-8mm 手背30mm 背40-70mm 手

10、掌8-12mm 胸40mm五、反射五、反射 1、浅反射 角膜反射 咽反射 （1）腹壁反射 上肤壁（胸7-8） 肥胖老年人，妊娠，腹水，急腹庭 中肤壁（胸9-10） 腹壁反射消失 下肤壁（胸11-12） （2）提睾反射（L1-2）用竹签自上而下，轻划大腿内侧 （3）跖反射骶（1-2） （4）肛门反射骶（4-5） 2、深反射 （1）肱二头肌反射（C5-6） （2）肱三头肌反射（C6-7） （3）桡骨膜反射（C5-8） （4）腱反射（L2-4）膝盖下股四头肌腱上 （5）踝跟腱反射骶（1-2）阵挛、髌阵挛、踝阵挛3、病理反射 1、Bsbinsk 1岁以下小儿深睡状态昏迷者可出现阳性，往往为双侧。 2、

11、Chaddoclc 3、Oppenheim 沿胫骨向前加压 4、Gordon 挤压腓肠肌 5、Hoffmann 6、强握反射 额叶病变 7、掌颏反射 8、吸吮反射意义： 1、腱反射亢进，浅反射消失，病理征（+） 锥体束受损 2、深浅反射，减弱或消失 病理征（-） 周围N病 3、深反射亢进，浅反射活跃，病理症（-） 为官能症4、脑膜刺激症 1、提腿试验（Kernig） 小于135度角，伴大腿后部疼，窝部疼痛阳性 2、布氏征（Brudzinski） 抬头后，双下肢不自主屈曲为阳性 3、直腿高举（Lasegue）(正常90) 70以内沿坐骨N区疼痛为阳性 4、屈颈试验 抬头后颈部疼痛为阳性七、自立神

12、经功能检查七、自立神经功能检查 1、 一般观察 （1）、皮肤及粘膜 （2）、毛发及指甲 分布 （3）、出汗 对称 2、括约肌功能，大小便有无障碍 3、自主N反射 （1）、眼心反射 用手挤压眼球20-30正常应减少10- 20次/分，交感N紧张加快，迷走N麻痹无反应 （2）、皮肤划纹试验 在皮肤上划一条线，先白，以后为红，为正常 如红线条较宽，甚至隆起为付交感N兴奋性升高， 交感N麻痹。 （3）、竖毛试验 用冰块刺激颈部皮肤，引起竖毛反应，脊髓损伤横断面上消失 （4）、发汗试验 常用碘淀粉法,即以碘1.5,蓖麻油10.0的比例,经96%酒精混成淡碘酊涂布全身,待干后再敷以淀粉,皮下注射毛果芸香碱

13、1mg正常会引起全身出汗，汗液与淀粉碘发生反应，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色无变化可指示交感神经功能障碍的范围昏迷病人的检查法昏迷病人的检查法一、确定意识障碍的程度一、确定意识障碍的程度 1、意识模糊:定向力障碍，不能回答出自己的出生年月日， 2、嗜睡：能叫醒，可简单的回答问题，停止后又入睡 3、昏睡：痛的刺激和大的声音能叫醒，仅能做模糊的不完全 答话，很快入睡。 4、昏迷：1、浅昏迷：对疼痛刺激有反应能躲避（压眶） 2、中昏迷：对疼痛刺激仅有痛苦表情，但无躲避。 3、深昏迷：对任何刺激均无反应5、特殊类型的意识障碍，（大脑皮层广泛受损） 1、去皮层综合症，无意识的睁闭眼，眼球无目的活动，

14、四肢肌张力增加，双上肢屈曲，双下肢伸直。病理征（+）吸吮反射强握反射强直性劲反射可出现无意识的吞咽，但无自发动作，可有睡眠和醒觉周期，见于缺O2性脑病，外伤、脑炎。 2、去脑强直，四肢均伸性强直 3、无动性缄默症（又叫睁眼昏迷）（脑干上部和丘脑的网状激活系统受损。大脑半球及传出通路无病变。不语，不能活动、四肢肌强力减小，无锥体束，大小便失禁 4、闭锁综合症（去传出状态），见于脑桥基底部病变。四肢运动障碍，以桥脑以下的颅N麻痹，仅能用睁眼闭眼表示，神志清楚。 二、检查步骤二、检查步骤 问诊（家属或陪同人）问诊（家属或陪同人）1、病史 （1）外伤：脑震荡、脑挫伤 （2）中毒：药物、一氧化碳、有机磷

15、中毒 （3）突然发病：脑血管意外、心梗 （4）发热在先：脑炎、脑膜炎 （5）先头痛：蛛网膜下腔出血，脑出血 （6）抽搐：癫痫，脑血管意外。 2、既往史： （1）外伤后数日不清，硬膜下血肿（2）高血压病史：脑血管意外（3）糖尿病史： 糖尿病昏迷、低血糖昏迷（4）肾脏病史：低盐综合症、尿毒症性昏迷（5）心脏病史心脑综合症 （6）肝炎病史肝昏迷、肝性脑病 （7）肺病肺性脑病 （8）中耳炎史脑脓肿、脑炎（9）内分泌病史甲亢危象、垂体性昏迷查体：查体：一、一般检查： 1、血压和脉搏 脑疝患者，血压下降、脉搏增加 2、T、发病短时间内T上升至39度以上，为中枢性脑干出血 3、R、潮式呼吸两侧大脑半球病变。

16、 呼吸徐缓高颅压病人。 不规则呼吸延髓（下部） 抽润样呼吸呼吸中枢R的气味：丙硐味（糖尿病） 氨 味（尿毒症） 旰 臭（旰昏迷） 大蒜味（有机磷农药） 4、皮肤：皮有外伤，伴耳流血仅耳后皮下淤斑。鼻流水，见于颅底骨折神经系统神经系统 1、脑膜刺激症 2、有无偏瘫 （1）重压眶上缘，疼痛较敏感，健侧上肢可出 现防御反应，患侧不动。 （2）重刮足底，偏侧回缩反应慢或消失。 （3）压眶时，病人的面部疼痛表情可判断有无面瘫 （4）偏瘫侧的腱反射减退，及腹壁反射消失，病理症（+） （5）偏瘫侧足外展位3、瞳孔 （1）大小是否对称 （2）双侧大，见于脑缺氧，中脑病变、脑疝晚期 （3）双侧针尖大小，见于脑桥

17、被盖出血，有机磷中毒、吗啡 类中毒 （4）一侧大见于同侧大脑钩回疝（小脑幕切迹疝）动眼N麻痹 （5）一侧小见于颈内A血栓形成，眼交感N麻痹4、眼底：有无视乳头水肿及出血脑干功能检查：判断脑干有无损害 1、睫脊反射：对颈部皮肤给予疼痛刺激后，同侧瞳孔散大，正常。 2、眼头反射，将患者的头快速转向一侧，眼球向反方向移动，以后 又回到中线，婴儿期可出现，成人当大脑有弥漫性病变可出现或 加强。 脑干弥漫性病变此反射消失 3、眼交感反射：注入一侧外耳道1mL冰水，正常快相向对侧 大脑半球病变两眼向同侧偏斜。 脑干病变无反应 4、紧张性颈反射：向一侧旋转病人头部，面部所向一侧上下肢出现强直性伸展，枕部所向

18、一侧的上下肢屈曲。去脑强直和去皮层强直可出现。失语症失语症1、在主侧大脑半球的言语中枢发生病变时则出现失语2、失语症分类及临床表现分类受损部位 临床表现 运动性失语额下回后部Broca） 能理解别人的话，但说不出来， 感觉性失语颞上回后部Werniclce）能说但听不懂别人的话 混合性失语额下回后部+颞上回后部不能理解别人的话，也不能说 命名性失语颞叶后部和顶叶下部（角回）能说出物品的用途，但说不出名称 失写症额中回的后部手虽无瘫疾及共济失调，但不能写字 失读症顶叶后回视觉无障碍，但不能 阅读 3、失语症的检查法： 三点要求： 1、判断是否失语 2、是何种类型的失语 3、可能的病变部位及原因 六个手段： 1、自发言语 2、言语的理解 3、复述（模仿） 4、命名 5、阅读 6、书写 失语的恢复过程 不管是完全性、还是感觉性、运动性一般均先转为命名性失语后再恢复，但也有一部分直接恢复。 4、构音困难： 类型类型受损部位受损部位声音特点声音特点疾病疾病上运动N元延髓以上，两侧、大脑半球 声音斯哑饮水发呛、构音不清、肌张力上升脑血管病下运动N元延髓病变症状同上，轻腭麻痹，舌肌萎缩、失声进行性球麻痹肌肉疾病同上重症肌无力锥体外系纹状体苍白球 说话声