工程签证索赔范例

1、工程签证索赔范例承包人申报单工程名称建湖县城市防洪工程合同号施工单位江苏光大建筑工程有限公司本编号01申才艮内容：我单位承建的建湖县城市防洪工程，现申报合同外增加工作量如下：1、城南土于区黄沙港边新农河东首苏n泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站西北侧填筑围堰；（2）老防洪闸两侧翼墙重新填筑；（3）老防洪闸表面粉刷；（4）排涝站泵房内新增吊机梁。2、前李庄河东首苏n泵排涝站项目土建工程：（1）排涝站泵房内新增吊机梁。3、李夏沟边南场沟北首苏n泵排涝站项目土建工程（1）新建泵站基底清淤；（2）新建排涝站西北侧填筑围堰；（3）赔偿居民损失；（4）基坑内搭设钢结构防护栏；（5）施工现场修筑车辆便道及

2、迁移砂石料；（6）新建排涝站内增加吊机梁。4、新农河东首苏u花、前李庄河东首苏u浆、南场沟北首苏n泵土方超挖。变更数量（款额或工期）：1、城南土于区黄沙港边新农河东首苏n泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站西北侧填筑围堰388.8m3;老防洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3; （3）老防洪闸表面粉刷 50.06m2;（4）排涝站泵房内新增吊机梁一道。2、前李庄河东首苏n泵排涝站项目土建工程：排涝站泵房内新增吊机梁一道。3、李夏沟边南场沟北首苏n泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站基底清淤 551.6 m3； （2）新建排涝站西北侧填筑围堰377.65m3; （3）赔偿居民损失共 19800元；

3、（4）施工现场修筑车辆便道1425m2及迁移砂石料300m3; （5）新建排涝站内增加吊机梁一道。4、新农河东首苏U花、前李庄河东首苏U浆、南场沟北首苏n泵土方超2536m3；共计增补费用为 71786元.项目经理：日 期：现场代表意见：现场代表：日 期：发包人意见：发包人：日 期：工程量计算书工程名称：建湖县城市防洪工程合同号：计算:复核：监理工程师:厅P工程内容计算式1填筑围堤（新农河东首苏口泵排涝站）5.81m2X 65m=388.8 m32翼墙砌筑（新农河东首苏口泵排涝站）(0.37 X 1.8+0.5 X 1.2) X 5mx 2 边=12.66 m 33表面粉刷（新农河东首苏口泵排

4、涝站）50.06 m2（计算式见附件）4新增吊机梁（新农河东首苏口泵排涝站）钢筋用量：196.65kg ; C25混凝土 ：0.96 m 3（计算式见附件）5新增吊机梁（李庄河东首苏口泵排涝站）钢筋用量：196.65kg ; C25混凝土 ：0.96 m 3（计算式见附件）6清淤（李夏沟边南场沟北首苏口泵）27.58m2X20m=551.6m7填筑围堤（李夏沟边南场沟北首苏口泵）5.81 m 2X65m=377.65 m38赔偿居民（李夏沟边南场沟北首苏口泵）19800元9修筑车辆便道、迁移砂石料 （李夏沟边南场沟北首苏口泵）便道237.5mx 6m=1425木 迁移砂石料300 m310新增

5、吊机梁钢筋用量:196.65kg ; C25混凝土 ：0.96 m 3（计算式见附件）11土方超挖（新农河东首苏口泵、前李庄河 东首苏口泵、南场沟北首苏口泵）2356m （计算式见附件）工程量签证单工程合同名称：建湖县城市防洪工程编号：01工程部位城南土于区黄沙港边新农河东首苏n泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，城南土于区黄沙港边新农河东首苏n泵排涝站项目土 建工程，现申报合同外增加工作量如下： 1、新建排涝站西北侧填筑围堰388.8m3；施工完成后，为保证排涝站交通桥处与河道的土于堤顺接，根据发包人要求，增加土于堤填筑65m （具体断面图见附件 2） 2、老防

6、洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3；根据发包人要求，新建排涝站边的老防洪闸处翼墙因使用时间过长损坏严重，重新砌筑翼墙12.66m3 （具体断面图见附件 3） 3、老防洪闸表面粉刷 50.06m2 根据发包人要求，对老防洪闸表面进行粉刷，增加工作量50.06m2 （具体计算戒见附件 4）4、新建排涝站内增加吊机梁 24X 50X 800cm原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m,根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。（附件共3页）发包单位现场代表：日期：年 月日施工单位签章：年 月 日发包单位签章：年 月 日9 / 148 / 14附件1:3附件3粉刷面积共计50.06 m2(1

7、)公路桥两侧 栏杆侧面：5.75m< 0.65mX 2面X 2个= 14.95m2(2)公路桥两侧栏杆上面 575mx 0.25mX 2面x 2个=5.75m22(3)4 根排架 025mx 3.5mX 4 面x 4 根=14m(4)闸门:4.4X 4.4mX =19.39m附件4(1)C25 混凝土工作量:0.24 X0.5 x 8=0.96 m 钢筋用量共计:196.65 kg 22 8m 2 5 根x 2.986kg/ 米=119.44 kg 14 8m 4 2 根X 1.208 kg/ 米=19.33kg 8 (0.17 X 2+0.43 X 2) X 74 根X 0.395 k

8、g/ 米=35.08 kg 8 (0.17 X 2+0.22 X 2) X 74 根 X 0.395 kg/ 米=22.80 kg编号：02工程量签证单工程部位李庄河东首苏n泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，李庄河东首苏U泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：1、新建排涝站内增加吊机梁24 X 50 X 800cm原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m,根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁 （具体断面图见附件2）。（附中中共2页）发包单位现场代表：日期:年 月日签章签章：施工单位年 月 日发包单位年 月 日工程合同名称：建湖县城市防洪工程附件13(1)C2

9、5混凝土工作量：0.24X 0.5 X 8=0.96 m 钢筋用量共计:196.65 kg 22 8m 2 5 根x 2.986kg/ 米=119.44 kg 14 8m X 2 根 X 1.208 kg/ 米=19.33kg 8 (0.17X 2+0.43 X 2) X 74 根 X 0.395 kg/ 米=35.08 kg 8 (0.17X 2+0.22 X 2) X 74 根 X 0.395 kg/ 米=22.80 kg编号：03工程量签证单工程部位李夏沟边南场沟北首 苏n泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程工程合同名称：建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，李夏沟边南场沟北首

10、苏n泵排涝站项目土建工程, 现申报合同外增加工作量如下：1、新建泵站基底清淤 551.6m3；排涝站因施工上游施工围堰位置有当地百姓一座房屋及坟墓，机械无工作面进行围堰施工，根据发包人要求，将施工围堰位置向上游移20m,围堰施工完成后因河道为原老河道，淤泥层较厚，且均为流塑性淤泥，基坑开挖后为保证工作面，我单位将浮淤进行清除， 共计清淤长度为20m （具体断面图见附件 1）; 2、新建排涝站西北侧填筑围堰377.65m3；构造物施工完成后， 为保证排涝站交通桥处与河道的土于堤顺接，根据发包人要求，增加土于堤填筑65m （具体断面图见附件 2）;3、因施工范围内有当地居民三间猪圈、四座坟墓、一个

11、鱼塘，我单位赔偿居民损失共 19800元；4、因新建排涝站导致当地居民出行道路中断，根据水利局要求修筑临时道路1425m2及迁移村里砂石料300m3 （见附件3）;5、新建排涝站内增加吊机梁 24 X 50 X 800cm原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m,根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。（见附件4）（附件共页） 发包单位现场代表:日期：年 月 日签章：签章：施发工包单单位位年 月 日年 月 日工程签证索赔范例附件1:10 / 149 / 14清淤方量：断面面积27.58m2X20m< =551.6m3附件2:用堤填筑方量：断面面积5.81m2X65m长=377

12、.65m3工程签证索赔范例附件3:平面图（赔偿猪圈等位置等及修筑的便道及迁移料场位置图 ）赔偿居民费用共计19800元.修筑便道：长237.5mx宽6m=1425m10 / 1410 / 14工程签证索赔范例附件5:(1)C25 混凝土工作量：0.24 X0.5 X 8=0.96 m3 钢筋用量共计:196.65 kg 22 8m 2 5 根 x 2.986kg/米=119.44 kg 14 8m 4 2 根 X 1.208 kg/ 米=19.33kg 8 (0.17 X 2+0.43 X 2) X 74 根X 0.395 kg/ 米=35.08 kg 8 (0.17 X 2+0.22 X 2) X 74 根 X 0.395 kg/ 米=22.80 kg13 / 1411 / 14工程签证索赔范例土方增挖附件:1、 前李庄东首：土方开挖量为1036m3土方开挖量：58.16mfx 5.6m=326n3土方开挖量：92.10R2X 7m=645rri庄东首心站力m曲土方开挖量：4.25m2 X 15.2m=65m17 / 1412 / 142、 新农河东首：土方开挖量为910m3土方开挖量：92