慢性非传染性疾病预防医学

1、慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范目录1 .概述2 .周期性健康检查.3 .健康危险因素评价4 .健康生活方式行为指导5 .糖尿病、高血压、肥胖症的健康促进诊疗管理6 .精神卫生和心理咨询7 . 口腔卫生保健8 .化学预防9 .附录47附件1:健康信息记录表附件2:个人保健计划流程表附件3:个人预防记录表附件4：世界卫生组织提出的“健康的1陈标准”等附件5:中国居民膳食指南附件6:平衡膳食宝塔图附件7:平衡膳食宝塔同类食物互换表附件8:食品交换表附件9:现时体力活动水平评价附件10: 一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题 附件11:运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处

2、理附件12:高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图附件13:体格测量操作常规附件14:健康促进诊疗管理常用表格附件15:社区居民口腔卫生保健卡1 概论1、 1.1 基本概念（ 1）慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）慢性病广义的定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。本规范所涉及的慢性病重点是指那些发病率、致残率、死亡率较高和医疗费用昂贵，并有明确预防措施的疾病。（ 2）生活方式疾病生活方式疾病是与生活方式密切相关的疾病。本规范中生活方式疾病是指高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等通过改变不良生活方式能预防和控制的疾病。（3）疾病预防控制工作规范疾病预防控制工作规范属于行为规范的范畴，

3、包含技术规范和社会规范。它是符合社会经济发展的需要，以国家和卫生部发布的卫生法规、条例、管理办法、标准等法规性文件为基础，遵循各项工作自身的客观规律，对疾病预防和控制工作的项目、内容、方法、数量、质量、结果评估和职责分工等制定的系统规定和说明，由卫生部审定颁发，作为各级疾病预防控制机构及其工作人员在工作中遵循的行为准则。（ 43）疾病预防控制工作技术规范慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范慢性非传染性疾病预防医学控制工作技术诊疗规范是根据 全国疾病预防控制机构工作规范（ 2001版）17.9的内容，对慢性非传染性疾病预防医学诊疗的控制工作规范规定的各项工作，对其具体工作的内容、方法、标准、质量控制

4、、评价和操作程序等所做的具体规定和说明。本规范就是针对全国疾病预防控制机构工作规范 （ 2001版）17.9慢性非传染性疾病的诊疗制定的技术规范。（ 54）慢性病预防医学诊疗服务慢性病预防医学诊疗服务是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的、 无明显自觉症状的人群及其他个体和轻型病人提供健康咨询、 周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导和健康促进诊疗管理服务，以早预防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使病人减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和

5、减轻疾病负担的一类服务。（ 65）健康危险因素健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，包括个人特征、环境因素、生理参数、症状或亚临床疾病状态等。个人特征包括不良的行为（如吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、吸毒、迷信、破坏生物节律等）、疾病家属族史、职业等；环境因素包括暴露于不良的生活环境和生产环境因素等；生理参数包括有关实验室检查结果（如血脂紊乱）、体型测量（如超重）和其他资料（如心电图异常）等。（ 76）亚健康状态亚健康是介于健康与疾病之间的一种中间状态，是一个动态过程。在多数情况下，健康、亚健康、疾病是一个不间断的连续过程（健康亚健康疾病），亚健康居中，其上游的部

6、分过程与健康重叠，下游的部分过程又与疾病相重叠，重叠部分可能与健康或疾病状态难以区分。发现和控制亚健康状态，防止亚健康演变成疾病或逆转恢复健康，是慢性病预防医学诊疗服务的重要内容。慢性病形成、预防与控制的关系见图 1健康危险因素的积累健康 亚健康 患病51保健 调理早预防、早发现、早诊断、早治疗、控制病情、预防并发症、改善生活质量、降低疾病负担预防、发现、控制健康危险因素图 1 慢性病形成、预防与控制的关系图（ 87）周期性健康检查根据人生不同性别，各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计在不同年龄段应做的健康检查项目，从而为个体积累健康基础信息，发现高危人群、亚健康状态者和早

7、期病人。周期性健康检查因为针对性强，涉及范围较小，故能提高检出率，节省检查费用。（ 88）健康促进诊疗管理服务健康促进诊疗管理是采用综合防治策略，把健康促进和管理贯穿于服务的全过程。，通过持续的个体化指导，建立良好的医患关系，在调动患者、亚健康者及其家庭自觉、主动、积极地改变不健康生活方式（非药物治疗）的基础上合理用药的一类服务模式。这种诊疗管理服务模式的重心，从传统的吃药打针转移到帮助患者建立健康的生活方式；从治标减轻症状，转移到标本兼治、治本为主，既要减轻症状，更要控制健康的危险因素，提高生活质量，降低疾病负担；从单纯治病转移到预防为主、防治结合上来。诊疗的对象从病人扩大到亚健康状态的人群

8、。1.1、 2规范的目的、内容及适用范围（ 1）（ 1）目的全面促进慢性病的预防与控制，落实干预策略和措施，规范从事慢性病防治机构及其工作人员的技术服务行为，提高服务质量、，效率和效果，有效控制慢性病，使社会受益，百姓受益。（ 2）制定依据和内容根据全国疾病预防控制机构工作规范 （2001版）17.9规定的各类项目的具体内容、采用方法、使用标准、质量控制、操作程序、过程评价和效果评价，以及管理的等做出具体的技术规定和说明，作为开展服务工作的依据。（ 3）适用范围本规范主要用于指导疾病预防控制机构开展慢性病预防医学诊疗服务，同时，也可供其它医疗卫生单位开展相应工作时参考。1、 1.3 预防医学诊

9、疗服务的特点（ 1）（ 1）预防医学诊疗服务是从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。（ 2）预防医学诊疗服务是以预防为导向，防治结合的服务。（ 3） 预防医学诊疗服务强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。（ 4） 预防医学诊疗服务是以具有危险因素的、 亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。（ 5）预防医学诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。（ 6） 预防医学诊疗服务采用的是预防性的、 综合性的健康促进诊疗管理方法。（ 7） 预防医学诊疗服务不仅是治病救人和治好病， 还要追求提高服务对象的自身防治

10、意识和能力。（ 8） 预防医学诊疗服务旨在降低社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。 （ 8）（ 9）人群对预防医学诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。（9）1、1.4开展慢性病预防医学诊疗服务的意义（ 1）（ 1）慢性病患病率高，但知晓率、就诊率、规则范治疗率低，控制率更低，导致并发症发病率、致残率、死亡率高、的疾病。随着社会经济发展，人民生活水平提高，饮食结构改变，以及人口老龄化、城市化，慢性病的危险因素水平和发病率、致残率、死亡率持续上升，疾病负担不堪重负，已成为威胁我国劳动人口健康和影响居民生

11、活质量的重大公共卫生问题，迫切需要进行预防与控制；。（ 2） 慢性病一般为终生性疾病， 需要长期管理， 卫生服务需求利用率高。（ 3）慢性病病因复杂，且具有个体化的特点。其高危因素的干预，若沿用以群体为对象的公共卫生措施则很难奏效，需要采取综合防治策略，从群体防治着眼，个体服务入手，促进两者结合。（ 4）抓住人们共性的危险因素，即不良生活行为方式，以高血压、肥胖、糖尿病等生活方式疾病为突破口，开展预防医学诊疗服务，进行危险因素干预，能较快获得较大的防治效果，具有战略意义；。（ 5）开展预防医学诊疗服务有利于弥合预防医学与临床医学的裂痕，有利于医学的发展，有利于开发出更多的、更好的、更有效的和早

12、预防、早发现、早诊断、早治疗的防治措施和方法；。（ 6） 开展预防医学诊疗服务是适应和满足人民对疾病预防与控制需求的重要途径， 有巨大的社会效益和经济效益。1 、 1.5 慢性病预防医学诊疗服务的基本过程与内容预防医学诊疗服务的基本过程与内容是通过周期性健康检查- 发现健康危险因素、亚健康者和患者-进行健康危险因素综合评价，拟订健康维护计划-进行健康生活方式行为指导-对亚健康状态的对象或患者进行健康促进诊疗管理。基本过程各部分之间的相互关系见图 2健康危险因素评价周期性健康检查发现：健康危险因素 亚健康状态者无症状患者 患者 健康促进 诊疗管理 健康生活方式行为指导图 2 预防医学诊疗服务的基

13、本过程与内容图 慢性病预防医学诊疗规范将在实践中不断发展、充实和完善。2 周期性健康检查2.1 目的作为从群体预防出发的个体预防措施，为个体积累健康基础信息，为再次进行同类检查时作 为基础对照，发现高危人群、亚健康状态者和早期病人，为进行健康危险因素评价和制订健 康维护计划提供依据。用经济、有效、主动的周期性健康检查取代普查和一般性健康检查。2.2 工作条件（ 1）做周期性健康检查的人员应经过专业培训；（ 2）在当地逐步形成周期性健康检查的网络；（ 3）开展周期性健康检查的机构、人员和技术要通过资格认证；（ 4）建立相应的工作规程和管理制度；（ 5）配备基本的设施a.检查房屋面积不小于20m2

14、,采血室及临床化验室用房除外；b. 接诊台椅、血压计、身高体重计、检查床及其他常规体检的理化检查设施；c. 计算机、资料（档案）柜等办公设备。2.3 内容与方法（ 1）知识传播，介绍有关知识和采纳这项措施的积极效果。（ 2）检查对象：为具有需求的个体和群体，推荐以下人群为受检对象a. 健康险投保人；b. 高收入职业群体；c. 法定性体检人群 （从业人员体检、职业病体检等）、驾驶员体检、学生体检、慢性病群体调查等也应融入周期性健康检查的内容和技术要素。（ 3）建立健康档案，：档案内容一般应包括：a. 姓名、性别、出生年月、居住地、职业工种和工作地点；b. 疾病的既往史和家族史、与疾病有关联的危险

15、因素；c. 检查的时间、地点和单位；d. 检查的部位、方法和结果等（见附件21：健康信息记录表）。定期检查的结果及时输入计算机保存。（ 4）根据检查的结果，进行危险因素评价和制定健康维护计划（见本规范3健康危险因素评价）。（ 5）根据检查结果和危险因素评价结果决定复检期并进行随访。2.4 周期性健康检查推荐方案周期性健康检查方案和采用的检查技术应围绕“健康鉴别”和“疾病鉴别”两方面科学选用。（ 1）根据我国工作现状和条件建议先开始检查的内容a. 0-6岁：7年中进行先天性疾病、口腔卫生、视（听）力检查、用学龄前儿童询问表测试智力、 身长、 体重和头围、 测定血红蛋白浓度、 遗传性疾病、 血液系

16、统疾病等检查。b. 515岁：每35年中进行口腔卫生，视（听）力检查，测量身长、体重、胸围、头围、臀围，测定血红蛋白浓度、寄生虫检查。c.1014岁：5年中进行第一次心电图描记、血压测量、空腹血脂和血糖测定。同时进行体重、身高、腰围、臀围测量。d. 妊娠期：进行一次空腹血糖测定，根据结果进行健康评价。e. 2g34岁：5年中进行一次心电图描记、血压测量、空腹血脂和血糖测定，体重、身高、腰围、臀围测量，脱落细胞检查。f. 3034岁：女性5年中进行一次软X线乳腺检查，有乳腺癌家族史者以后每 孙进行一次复查其他对象每5年复查一次。g.3A44岁：10年中进彳T一次X线胸部摄片；每研做一次心电图描记

17、，体重、身高、腰围、臀围测量、血压测量、空腹血脂和血糖测定、脱落细胞检查。高血压、糖尿病、肥胖患者、吸烟者、慢性支气管炎患者、有慢性病家族史者和检查结果异常者，根据检查结果进行健康评价，并决定复检时间。h. 4049岁：每5年男女均作一次粪便匿血试验，男性对象进行一次前列腺B超检查。女性进行一次妇科病理检查。同时进行骨关节疾病和心理精神疾病的检查。对有恶性肿瘤家族史者和检查结果异常者根据结果进行健康评价。i. 5065岁：重点做好第g、h条中列举对象的 研规范复检工作。检查的重点是恶性肿瘤、内分泌与代谢病和心脑血管疾病。尤其应重视健康危险因素评价和制定健康维护计划并督促实施。j. 6080岁：

18、除重点做好第g、h条中列举对象的5年规范复木工作和i中规定的三大类疾病外需 要注意慢性病毒感染、复合慢性感染性疾病、免疫系统退行性疾病检查，加强骨关节疾病、运动平衡能力和心理精神疾病的检查。重视危险因素评价和制定健康维护计划并督促实施。（ 2）参考方案：加拿大政府推荐的周期性健康检查方案（见附件1：加拿大卫生部门对不同年龄阶段建议周期性健康检查疾病的项目表）（ 32）在开展周期性健康检查的地区，除法定体检和为了特定目的体检措施给予保留外，人群普查、职工福利性或常规性体检以及广义的疾病筛查均可被逐步取代。（ 43）用于“健康评价”和“疾病治疗”的病种，应经过科学论证方能立项。选用的技术手段应是针

19、对性好、特异性强、价格低廉和鉴别力强的方法。2.5 结果评价（ 1）工作指标a. 参加周期性健康检查技术培训人数；b. 从事周期性健康检查机构、技术（项目）和、人员获证数；c. 参加周期性健康检查人数，以及逐年变化趋势；d. 工作过程记录完整性、准确性和、规范性；e. 复检率、假阴性率以及其原因。2 2） 效果指标a. 查出高危人数、亚健康者和临床前期的病例数；b. 检查耗费的总费用，每发现一例上述指标人员的费用；c. 查出病例中早期诊断和早期治疗的比例；d. 周期性健康检查资料用于危险因素评价、形成健康维护计划人数，采纳健康建议的人数。e. 6附录附件 1： 加拿大卫生部门对不同年龄阶段建议

20、周期性健康检查疾病的项目表3 健康危险因素评价3.1 目的收集和评价服务对象可能患病的危险程度， 确定高危个体和亚健康者的主要可控制危险因素，制定有效预防和控制慢性病发生、发展的健康维护计划。3.2 工作条件（ 1）配置基本器材和设施a. 必备的诊室和资料柜等办公用品；b. 计算机和打印设备；c. 健康危险因素评价的工具和软件等。；（ 2）接受过相关知识和技能培训的专职医生。3.3内容（ 1）收集信息 a. 健康状况； b. 疾病状况； c. 危险因素状况； d. 实施健康计划后上述状况的动态变化信息。（ 2）评价危险度a. 危险因素数量；b. 危险因素顺位；c. 危险程度评价；d. 健康状况

21、评分。（ 3）制定健康计划a. 根据可控制危险因素列表；b. 自我保健技术培训和示范；c. 健康生活方式行为指导；d. 高血压、糖尿病、肥胖症等慢性病患者的保健指导；e. 就医指导。3.4 方法和步骤（ 1）收集信息并建立数据库利用周期性健康检查、健康咨询、保险健康检查、从业（或职业）健康检查或国民体能测定等途径，通过询问和体检收集以下能够反映个人健康（和疾病）状况的各种信息（见附件21：健康信息记录表）：a. 疾病和生活方式：包括个人病史、家族史、膳食、吸烟、饮酒、体力活动及生活规律等情况；b.体格检查：包括身高、体重、臀围、腰围、血压、心电图、 B超、X线检查等必要的物理检查项目；c. 临

22、床实验室检验：包括血糖、血脂、血清载脂蛋白、总蛋白、球蛋白、白蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白、血粘度、血细胞计数、血小板计数和血小板功能、尿蛋白、尿肌酐等必要的检查项目；d. 治疗反应情况： 包括药物有效性反应， 药物副作用， 非药物治疗效果， 遵医行为等。（ 2）定量分析信息可选用适宜的软件或其他工具，对服务对象具有的肥胖、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾患（ COPD ）、骨质疏松和恶性肿瘤等慢性病危险因素种类、时间和暴露强度，进行定量分析，产生针对性强的健康状况评价和危险度评分。定量分析的医生要接受专门培训，评价内容包括：a. 个人未来若干年内患某种疾病危险性的可能性；b.

23、个人与同年龄、同性别的人群平均水平相比，患某种疾病危险性的高低。（ 3）发现、登记、管理病人及亚健康状态的个体a. 对已患有慢性病的个体，动员其进入健康促进诊疗管理服务（见本规范5糖尿病、高血压、肥胖症的健康促进诊疗管理）；。b. 对亚健康人群进行行为校正指导。例如对慢性疲劳综合症进行干预，对社会行为退缩进行校正，对社会适应能力下降对象协助重建社会生活等；。c. 对健康需求人群，利用适当的形式进行需求保健服务。（ 4）危险因素评估和健康维护计划工作过程a. 工作流程图 3 危险因素评估和健康维护计划工作流程图b. 操作过程 信息录入及报告：从周期性健康检查得到的信息，由医生核实后录入数据库；

24、使用评价健康危险度的相关软件或其他工具，分析并生成“个人健康信息清单”、按病种 分类的“疾病危险性评价报告”及“个人健康维护计划”等结果， 打印成文字报告； 与服务对象一起审核“个人健康信息清单”、“疾病危险性评价报告”、“个人健康维护 计划”； 解释有关分析结果的含义及其意义，接受健康咨询； 根据服务对象的危险因素及具体情况，与其共同制定个人健康维护行动计划，使其获得针 对其危险因素的“个人健康维护行动指南”及“个人健康管理日记”等。 从数据库提取健康信息清单、疾病危险性评价结果、健康维护计划等信息。通过电话、门 诊咨询、互联网等方式，定期随访服务对象，督促执行健康维护计划。c. 随访和再评

25、价间隔时间：每次随访时间也是再次评价时间。根据服务对象的疾病危险程度确定随访间隔时间：高度危险者每3个月随访一次，中度危险者每6个月随访一次，低度危险者每年随访一次。随访内容：再次填写“健康信息记录表”，“个人健康管理日记”，按首次评价的内容， 本次评价结果，与上一次评价进行比较，调整健康维护计划。3.5 结果与评价（ 1） 工作指标a. 医生工作量（评价人数、制定健康维护计划数）；b. 医生相关知识和技术的考核；c. 评价个人的满意度；d. 各项记录的准确性和完整性。（ 2） 技术指标a. 健康危险因素的知晓率；b. 健康促进的可行性；c. 危险因素的控制情况；d. 不同病种的控制率和有效率

26、。3.6 附录（ 1）附件21：健康信息记录表（ 2）附件32：个人保健计划流程表（ 3）附件43：个人预防记录表4 健康生活方式行为指导4.1 健康咨询4.1.1 目的针对性地指导服务对象提高健康知识水平，增强健康信念，养成健康行为习惯，帮助导解决健康问题。4.1.2 工作条件（ 1）配备接受过健康咨询专业培训的慢性病防治人员；（ 2）设健康咨询室a.咨询诊室面积不小于20m2,布置应明亮、整洁、安静。b.接诊台椅、计算机和打印机、资料（档案）柜等办公设备。c.配置必备设施：听诊器、血压计、身高体重计、腰围等测量尺、食物量化模具、健康教育 资料及相关用品、观片器及附属设施。4.1.3 内容（

27、 1）妇幼保健：某些慢性病早期（或未分化期）的指导与咨询。例如：妊娠糖尿病、风湿性心脏病、先天性心脏病、神经运动统合功能不全和营养不平衡等；（ 2）慢性病防治：对高血压、糖尿病、高血脂血症、肥胖症等现症患者，引导纳入健康促进诊疗管理 （见本规范5） ， 进行健康生活方式、 合理用药和自我管理的咨询；3） 运动系统疾病： 疼痛综合症、 疲劳综合症、 骨质疏松、 增生性骨关节病等；4）口腔保健：慢性牙龈炎、龋齿、牙颌不齐、牙周病等；5） 精神及心理卫生： 抑郁、 失眠、 焦虑、 偏执、 孤独、 认知功能障碍、 情感障碍等。4.1.4方法与程序（ 1）完整了解求询者背景仔细倾听求询者的陈述，包括求询

28、者的个人、家庭、社区的文化经济背景、个人生活习惯、对疾病、健康和危险因素的知识和态度、健康与疾患状况的既往史和现病史等，结合个人健康档案、 必要的调查， 积累健康背景资料。 在此基础上， 理解求询者的健康问题。（ 2）掌握求询者的健康需求引导求询者陈述就诊原因和就诊期望；理解求询者的患病体验和行为；对危险因素和疾病的关系做出判断。（ 3） 了解求询者希望从医生处获得帮助的内容和程度， 通过感情交流与求询者建立相互信任的良好关系。（ 4）健康问题分类理清问题的线索和性质， 为制定诊断和处理计划提供帮助， 明确以下问题：a.是不是健康问题：如果不是健康问题，则仅需利用非药物治疗；b.如果是健康问题

29、，是不是疾病；c 如果是疾病，是否属于急症， 如是： 则必须在作适当紧急处理的同时， 及时转诊；d .如果不是急症，搞清疾病相关危险因素和健康问题的性质（生物源性、不良生活方式、心理社会源性） 。（ 5） 提出保健方案建议， 帮助制定健康维护计划。 推荐采用“健康套餐”、 “个人保健合同”等形式进行管理a.与求询者共商健康维护计划，让求询者自己决定。包括：让求询者了解自身的问题和问题的主次，确定健康目标，选择治疗方案，发挥主观能动性，排除妨碍痊愈的因素，提高痊愈的能力；b.参考体质指数、血压、血糖、能量摄入消耗的监测结果，推荐使用控制危险因素的适宜技术手段；c.利用各种资源，为求询者提供支持和

30、帮助。包括：教育（饮食、运动、行为）、感情交流、药物治疗、预防保健服务、康复服务、心理咨询、家庭支持、社区支持、转诊服务等。4.1.5结果与评价（ 1）开展健康咨询的单位数和咨询人数；2） 实施健康维护计划人数， 或接受“健康套餐”、 “个人保健合同”人数； （ 3）健康状况有明显改善的人数（不正常的指标控制到基本正常，且稳定在三个月以上）；（ 4）医疗费用的情况；（ 5）病人满意度。4.2 营养指导4.2.1 目的提高公众对营养与健康问题的认识，影响人们的态度，自觉遵循平衡膳食的原则，改变偏食、挑食等不良饮食习惯，改善服务对象营养状况和生活质量。4.2.2 工作条件（ 1）配备培训合格的营养

31、咨询专职人员；（ 2） 配备计算机和营养相关软件， 食物量化模具、 中国居民膳食指南 、 平衡膳食宝塔营养科普资料等。4.2.3 内容与方法（ 1）社区人群营养健康教育a.制定营养宣教计划，每年在社区开展多次有针对性的营养宣教活动： 明确社区存在的营养问题，可通过收集、分析现存的健康资料及其他基础资料、专 题小组讨论、营养状况调查等方式； 明确教育对象，了解教育对象的需要和接受能力； 制作相关资料，可选择小册子、幻灯、录像带等形式； 确定教育途径，如个体传播、面对面交流（营养知识咨询）、讲课，或广播、杂志、电视、 电影等大众传播。b.在社区所辖学校开设营养与健康教育课；c.在社区医院定期开展营

32、养与疾病知识讲座。（ 2）个体营养咨询a.建立个体营养健康档案，在周期性健康检查和危险因素评价的基础上，收集以下信息： 个体生活行为方式：饮酒、体力活动及体育锻炼、作息规律等情况； 个人的饮食习惯及膳食结构：仔细询问平时的膳食构成，采用3-5天的自我记录式膳食调查（见表1），了解服务对象每日早、中、晚三餐的比例分配，摄入的食物种类和数量，加餐的内容和数量等，也可采用食物频率表法（见表2）了解服务对象较长时期内的基本饮食方式、个人饮食嗜好，不良的饮食习惯如嗜酒、嗜肥肉、嗜过咸食品等。b.综合评价个体营养状况：分析咨询得到的个人膳食情况、不良的生活行为习惯等信息，结合必要的体格检查、 生化检查结果

33、， 对服务对象的膳食结构是否合理作出诊断。c.个体营养状况随访，定期评价营养状况。d.针对个体膳食结构和营养状况存在的问题，提出营养指导建议。（ 3）一般人群膳食营养咨询原则a.传授平衡膳食的有关知识，包括营养基础常识、中国居民膳食指南和 平衡膳食宝塔（见附件65、 76）等。根据中国居民膳食指南有针对性地对健康人群和特殊人群提出指导。b.灵活应用平衡膳食宝塔指导个体的合理膳食，原则如下：确定个体每日的能量需要：根据年龄、性别、职业、体力活动和生理状况，参考中国居民膳食营养素参考摄入量确定；确定个体每日各类食物适宜摄入量：宝塔建议的每人每日各类食物适宜摄入量范围适用于一般健康成人，应用时要根据

34、服务对象个体的年龄、性别、身高、体重、劳动强度、季节等情况适当调整。 从事轻微体力劳动的成年男子可参照中等能量（ 2400千卡）膳食来安排进食量； 从事中等体力劳动者如钳工、卡车司机和一般农田劳动者可参照高能量（2800千卡）膳食进行安排； 不参加劳动的老年人可参照低能量（1800千卡）膳食来安排； 女性所需能量往往比从事同等劳动的男性低200千卡或更多些。每日膳食中应该包含宝塔中的各类食物，一定要经常遵循宝塔各层各类食物的大体比例。不同能量膳食的各类食物参考摄入量见表1表1 平衡膳食宝塔建议不同能量膳食的各类食物参考摄入量（克 / 日）食 物 低能量 （约1800千卡）中等能量 （约2400

35、千卡）高能量 （约 2800千卡）谷类 300 400 500蔬菜400 450 500水果100 150 200肉、禽 50 75 100蛋类25 40 50鱼虾50 50 50豆类及豆制品50 50 50奶类及奶制品100 100 100油脂25 25 25 同类互换，调配丰富多彩的膳食：宝塔包含的每一类食物中都有许多的品种，同一类中各种食物所含营养成分往往大体近似，在膳食中可以互相替换（见附件87：平衡膳食宝塔同类食物互换表）； 合理分配三餐食量：三餐食物量的分配及间隔时间应与作息时间和劳动状况相匹配，一般早餐、晚餐各占30%，午餐占40%为宜，特殊情况可适当调整；必须保证良好的早餐供应

36、，除主食外至少应包括奶、豆、蛋、肉中的一种，并搭配适量蔬菜或水果； 因地制宜充分利用当地资源：例如牧区奶类资源丰富，可适当提高奶类摄取量；渔区可适当提高鱼及其他水产品摄取量；在某些情况下，由于地域、经济或物产所限无法采用同类互换时，也可以暂用豆类代替乳类、肉类，或用蛋类代替鱼、肉等； 需要自幼养成良好的饮食习惯，并持之以恒，终身坚持。（ 4）营养相关慢性病患者的膳食指导a. 肥胖症的饮食调控原则 根据体质指数（BMI，体重（kg） /身高（m） 2）和腰围确定肥胖程度，标准如下：低体重：BMI<18.5;正常体重：18.5<BMI<24;超重：24<BMI<28

37、;肥胖：BMI>28。腰围：男 性>85cm、女>80 cm为腹部肥胖； 控制总摄入能量：根据病情进行阶段性能量限制，一般以标准体重决定合适的能量摄入量，即每天摄入的能量（千卡）=理想体重（公斤）X （ 2025）,但在实际操作中为避免能量摄入过低，一般规定年轻男性每天的摄入低限为1600千卡，年轻女性为1400千卡；成年人以每月稳步减肥0.5-1kg为宜；对中年以上的肥胖者，每周减肥0.1-1kg （理想体重的计算参见糖尿病的饮食调控原则部分）； 限制碳水化合物供给：碳水化合物宜占膳食总能量的60%,重度肥胖症，碳水化合物至少应占 20%；应限制单糖的摄入，坚持多糖膳食，多

38、吃膳食纤维丰富的食物； 限制蛋白质的摄入：采用低能膳食的中度以上肥胖者，蛋白质供能应控制在总能量的 25%为宜，且要保证优质蛋白，如奶、鱼、鸡、鸡蛋清、瘦肉等； 严格限制脂肪的摄入：脂肪供能应控制在总能量的15%左右，尤其需限制动物脂肪、饱和脂肪酸的摄入，应多吃瘦肉，少吃肥肉等油脂含量高的食物；膳食胆固醇的供给量每人每日应低于300mg,即使肥胖患者无心血管疾病、无高胆固醇血症，也应控制在500m象内;多吃新鲜蔬菜和水果： 有针对性的补充所需的维生素与微量元素， 防止出现维生素 与微量元素缺乏症； 烹调方法：宜采用蒸、煮、烧、烤等，忌用油煎、炸等； 纠正不良饮食习惯：暴饮暴食、吃零食、挑食偏食

39、、喜吃洋快餐等； 运动法：提醒咨询对象长期低强度体力活动 （如散步、骑自行车等）与高强度体育活动一样有效贵在持之以恒；运动疗法和饮食疗法并用，更有效。b.高血压的饮食调控原则 控制总能量的摄入，达到并维持理想体重； 补充适量的蛋白质：每日1g/kg左右，可多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类等；如高血压并发肾功能不全，则应限制植物蛋白的摄入，给予富含优质蛋白的动物类食物，动物蛋白选用鱼、鸡、牛肉、鸡蛋白、牛奶、猪瘦肉等； 减少脂肪，限制胆固醇：建议多吃植物油，限制动物脂肪摄入，脂肪供给4050g/d,胆固醇应在300400mg/d ； 进食多糖类食物，限制单糖和双糖的摄入，多吃高纤维膳

40、食； 严格控制钠盐的摄入：对轻度高血压或有高血压家族史者，每日供给食盐以35g为宜，中度高血压者，每日12g食盐（折合酱油5-10ml）,重度高血压者，应给予无盐膳食; 多吃含钾、钙、镁丰富的食物； 多吃新鲜蔬菜和水果，以补充足量维生素 C;节制饮食，定时定量进食，不过饥过饱，不暴饮暴食，不挑食偏食，清淡饮食；禁忌浓茶、咖啡，戒烟忌酒；多吃能保护血管和降血压及降脂的食物：降压的食物有芹菜、胡萝卜、番茄、季芹、黄瓜、木耳、海带、香蕉等；降脂食物有山楂、 香菇、 大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等；禁忌食物：所有过咸食物及腌制品、虾米、皮蛋、含钠高的绿叶蔬菜以及辛辣的刺 激性食品均在禁忌之列等； 饮食要求：

41、宜少量多餐，每天45餐为宜，避免过饱。c.高脂血症的饮食调控原则 限制脂肪的摄入：每天脂肪摄入量可控制在总能量的20-25%以内,每日约20-30时右，；尤其应限制饱和脂肪酸的摄入； 限制胆固醇的摄入：每天膳食胆固醇供给量一般在 300mg;对高胆固醇血症病人，宜采用低 胆固醇膳食，每天胆固醇应少于200mg富含胆固醇食物有蛋黄、奶油、动物脑、鱼子、动物 内脏、特别是动物肝和脂肪丰富的鱼肉类； 增加膳食纤维的摄入：配餐要坚持粗细搭配，提倡食用全麦、糙米、粗粮、粗面、绿色蔬菜及水果； 限制能量的摄入，同时增加运动消耗能量，以达到控制体重的目的。d. 动脉粥样硬化的饮食调控原则 控制总能量摄入，保

42、持理想的体重； 限制脂肪和胆固醇的摄入，使脂肪供能占总能量的 25%以下； 多吃植物性蛋白质，尤其是大豆及豆制品，少吃甜食，限制单糖和双糖的摄入； 保证充足的膳食纤维（尤其是可溶性膳食纤维）和维生素的摄入，多吃蔬菜、水果，适当 多吃粗粮； 饮食宜清淡、少盐，每日食盐量应限制在 6克以下； 适当多吃大蒜、洋葱、香菇、木耳等保护性食物，严禁酗酒，若饮酒应适量或低度酒。e.骨质疏松症的饮食调控原则 保证充足的食物钙摄入：我国推荐每日钙的摄入量：成人 800mg,儿童600-1000mg青少年1000-1200mg， 孕妇与乳母1500mg； 富含钙的食物有奶及奶制品、 豆及豆制品、 虾皮、 海带等；

43、若食物获取钙量不够，应每日补充钙剂； 补充维生素D的摄入：跳鱼、鞋鱼、沙丁鱼、鱼肝油含维生素 D丰富，鸡蛋、牛肉、黄油和植物油也含有少量维生素 D ， 也可选用人工强化维生素D 的食品如牛奶、奶粉、 各类巧克力等； 增加膳食中优质蛋白质和维生素C的摄入； 适量磷的摄入，磷是人体钙磷代谢中不可缺少的营养素，成人每日磷推荐摄入量为800mg； 适量增加运动，促进钙的吸收；f. 糖尿病的饮食调控原则饮食调控目标 接近或达到血糖正常水平；保护胰岛B-细胞，增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良性循环状态； 维持或达到理想体重； 接近或达到血脂正常水平； 预防和治疗慢性并发症：如血糖过低、

44、血糖过高、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病等； 全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，维持正常活动，提高生活 质量。饮食调控原则 合理控制能量的摄入糖尿病的基础治疗体重是评价总能量摄入是否合理的简便有效的指标， 建议每周称1次体重， 并根据体重不断调整食物摄入量和运动量，肥胖者应逐渐减少能量摄入并注意增加运动，使体重逐渐下降至正常标准的± 5%左右，孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴消瘦性疾病而体重明显低于标准体重者， 能量摄入可增加10-20%， 使病人适应生理需要和达到理想体重。糖尿病病人应根据个人身高、 体重、 年龄、 劳动强度、 并结合病情和营养状况确

45、定每日能量供给量（具体计算方法参见后面饮食的计算）。年龄超过50岁者，每增加10岁，比规定值酌情减少10%右。 合理控制碳水化合物的摄入糖尿病治疗的关键碳水化合物供能应占总能量的50-60%左右，根据病人的病情、总能量及空腹血糖的高低来选择比例。每日碳水化合物进量宜控制在210-300g约折合主食300-400g肥胖者酌情可控制在150-180g约折合主食200-500g对米、面等谷类按规定量食用。蔬菜类可适量多用，喜欢甜食者可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯巴甜或甜蜜素；最好选用吸收较慢的多糖，如玉米、荞麦、燕麦、莜麦、红薯等；注意在食用马铃薯、土豆、山药、藕等含淀粉较多的食物时要替代部分主食；限制

46、蔗糖、葡萄糖的摄入，如含糖量在10-20%的广柑、苹果、香蕉，空腹血糖控制不理想者应慎用，而空腹血糖控制较好者应限量食用；对于蜂蜜、白糖、红糖等精制糖应忌食； 蛋白质适量摄入：糖尿病人的蛋白质供应量为 1g/(kg.d) ，蛋白质所供能量占总能量的12-15%。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消耗性疾病者，可酌情增加20%。多选用大豆及豆制品、兔、鱼、禽、瘦肉等优质蛋白质，至少占 1/3 ；。 控制脂肪和胆固醇的摄入： 每天脂肪供能应占总能量的20-30%，如高脂血症伴肥胖、动脉粥样硬化或冠心病者，脂肪摄入量宜控制在总能量的25%以下；同时，要严格控制饱和脂肪酸摄入，使其不超过总能量10%，一般建

47、议饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之间的比例为1:1:1,每天植物油用量宜 20方右；每天胆固醇的摄入量在300m裂下。富含饱和脂肪酸的牛油、羊油、猪油、奶油等应控制摄入，可适量选用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含有较多的不饱和脂肪酸的植物油；。 增加可溶性膳食纤维的摄入： 建议每日膳食纤维供给量约为35-40g； 含可溶性纤维较多的食物有南瓜、糙米、玉米面、 魔芋、整粒豆、燕麦麸等；。 保证丰富的维生素和无机盐：提倡食用富含维生素B1和维生素B2的食物，如产笋、牛肝、牛奶、羔羊腿等，富含维生素C的食物有花椰菜、甘蓝、枣类、木瓜、草莓等；注意补充锌、铬、镁、锂等微量元素； 食物多样化

48、：糖尿病人每天都应吃到谷薯、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉（含鱼、虾）、蛋、油脂等八类食物，每类食物选用 13种； 急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师或营养师的严密监视下进行； 糖尿病食谱常采用食品交换份法和营养成分计算法编制。饮食的计算 能量计算： 根据病人的年龄、 性别、 身高、 实际体重、 工作性质来计算能量供给量 第1步：确定理想体重理想体重（kg）=身高（m） 2X 22.2 （适用于成年男性）理想体重（kg）=身高（m） 2X 21.9 （适用于成年女性）或理想体重（kg） = 身高（ cm） -105（适用于成年男性）理想体重（kg）=身高（cm） -100 X0.9 （适用于成年女

49、性）第2步：确定您的体型是肥胖型还是消瘦型，见a肥胖症的饮食调控原则第3步：根据下表确定每日每公斤标准体重所需能量表2糖尿病患者每日能量供给量kJ （kcal） / （kg0想体重）体型卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动重体力劳动低体重 84-105（20-25） 146（35） 167（40） 188-209（45-50）正常 63-84（15-20） 125（30） 146（35） 167（40）超重和肥胖63（15） 84-105（20-25） 125（30） 146（35）第4步：计算每日所需的总能量每日所需总能量=理想体重（kg） x每公斤理想体重所需要的能量 碳水化合物、蛋白质、脂

50、肪的计算：根据三者占总能量分配比例，结合病情计算出各自的需要量。碳水化合物及蛋白质每克产生能量4kcal（16.73kJ）脂肪每克产生能量9kcal（37.67kJ）.在设计膳食时，,先计算碳水化合物量，,再计算蛋白质量，,最后用炒菜油补足脂肪的需要量；。 餐次分配：每天至少进食3餐，且定时定量。用胰岛素治疗的病人和易发生低血糖的病人，应在正餐之间加餐，加餐量应从原三餐定量中分出，不可另外加量。三餐饮食均匀搭配。每餐均有碳水化合物、 蛋白质和脂肪， 早、 中、 晚餐膳食可按20%、 40%、 40%分配，也可按30%、40%、 30%分配。g.防癌的饮食调控原则 食物多样化：吃多种蔬菜、水果、

51、豆类和粗加工的富含淀粉的主食，以营养丰富的植物性食物为主； 维持适宜体重：成人平均体质指数（BMI）在18.5-24E围内，整个成人期体重增加值不要超过 5kg； 多吃蔬菜和水果：全年每天吃400800湍果，每天保持35种蔬菜、24种水果，尤其注意摄取富含维生素A的深色蔬菜和富含维生素C的水果； 其它植物性食物：吃多种来源的淀粉或富含蛋白质的植物性食物，尽可能少吃加工食品，限制甜食的摄入，使其提供能量占总能量的10%以下； 酒精饮料：建议不要饮酒，尤其反对过度饮酒，孕妇、儿童、青少年不应饮酒；如要饮酒,应尽量减少用量， 男性每天饮酒不要超过一天总摄入能量的 5%， 女性不要超过2.5%； 肉食

52、：每天红肉（指牛、羊、猪肉及其制品）摄入量在80g以下，所提供的能量应占总摄入能量的10%以下，尽可能选择禽、鱼肉； 总脂肪和油：所提供能量应占总能量的1530%,尤其要限制动物脂肪的摄入，选择植物油也要限量； 盐：成人每天吃盐不要超过6g; 储藏保存：未吃完的易腐食物应及时冷藏、冷冻保存，防止受到霉菌污染，不要吃有霉变的食物； 定期对食物中的农药及其残留物、食物添加剂、其他化学污染物的含量进行监测，不选择超标的食物； 食物制备加工：烹调鱼、肉的温度不要太高，不要吃烧焦的食物，尽量少吃烤肉、腌腊食品； 必要时可适当应用膳食补充剂预防月中瘤。h.痛风的饮食调控原则 限制总能量的摄入：每日的总能量

53、摄入应低于正常的1015%,控制和减轻体重，以达到理想体重甚至可低于理想体重的 5%； 限制蛋白质和脂肪饮食：鸡蛋、牛奶不含核蛋白，是痛风患者首选的补充蛋白质食物，患者蛋白质摄入约0.81.0g/（kg.d）;低脂肪饮食指每日的脂肪应限制在 40-50卡内，尤其要限制饱和脂肪酸的摄入； 严格限制喋吟饮食：每日的喋吟量应严格限制在150mg内；含喋吟高的食物，是指每100g 食物中含喋吟100-1000mg此类食物有瘦肉、动物内脏、肉汤及禽类的汤；鱼类如鳍鱼、大比目鱼、沙丁鱼、小虾、鱼卵、凤尾鱼及牡蛎等；禽类如班鸡、石鸡、鹅。含嘌呤中等量的食物，指100摭物中含喋吟90-100©勺食物

54、有鱼类、贝壳类、干豆类、菠菜、产笋、蘑菇等。应推荐含嘌呤很少的食物如谷类、乳类、蛋类和蔬菜水果类； 多饮水，忌饮酒：痛风病人应坚持多饮水，每日约2000-3000ml以利尿酸的排出；同时忌饮酒； 补充维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。4.2.4 结果与评价（ 1）群体营养宣教a.过程评价 组织开展营养宣传教育活动的次数； 参加活动的人数； 社区学校营养与健康教育课授课完成情况； 群众对营养宣教育的满意度。b.效果评价 受教育群体对营养相关知识知晓率； 群体膳食结构、饮食行为的改善情况； 群体营养相关慢性病的发病率及其并发症的发生率。（ 2）个体营养宣教a.过程评价 接受营养咨询人次数； 营养档案建立

55、数量及记录质量； 随访人次数； 营养咨询人员知识技能定期考核达标情况; 对象对咨询服务的满意度； 服务对象医疗费用的变化情况。b.效果评价 服务对象合理营养相关知识、态度和行为改变的比例知晓率知晓率； 服务对象营养状况改变情况； 服务对象相关疾病的症状、体征改善情况； 服务对象并发症发生情况。4.2.5 附录（ 1） 附件65：中国居民膳食指南（ 2） 附件76：平衡膳食宝塔图（ 3） 附件87：平衡膳食同类食物互换表（ 4） 附件98：食品交换表4.3运动技能指导4.3.1 目的运动技能指导涉及的运动行为校正，体现在健康教育和运动处方的共同作用。通过体力活动现况的诊断，错误认识的纠正，个人具体情况的安排，寓知识教育于个体化互动式交流之中，动员和指导相结合，