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文档简介

1、公共场所卫生许可证申请书类别:申请单位：（公章）申请日期：长顺县卫生和计划生育局制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数XX 邮政编码固定资产（万元）使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目：申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和 规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）受理日期：年 月日监督员签名：资料审查意见：资料审核人签名：年 月日现场审核意见：现场审核人签名：年月日卫生监督机构意见：负责人签名：年月日卫生行政部门意见：负责人签名

2、：年月日卫生行政部门审批许可项目：（公章）年月日发证日期及编号发证日期：年月日编号：证字（）第号有效期限：年 月曰至年 月曰填写说明1、本申请书由申请人填写后交市行政服务中心卫生局窗口。2、填写时要用中性笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处 以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料（请在所提供资料前的内打“V”）: 1、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； 2、职工名单； 3、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明； 4、房屋产权证明或租赁证明复印件； 5、法定代表人或者负责人资格证明 （董事会决议、 章程或任命文件、 身份证明复印件） 6、卫生管理组织及制度； 7、基础卫生设施情况； 8、经营场所平面图和位置图； 9、公共场所卫生质量检测报告； 10 、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建） ；（ 1）建设项目设计卫生审查认可书

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