寿险人工核保中问题所在

1、编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第1页共4页寿险人工核保中问题所在随着我国经济的发展，我国人寿保险得到了快速发展，但是也浮现出来许 多的问题，其中最突出的一点就是对健康风险把握不够准确。核保可以降低市场 上的信息不对称现象，防范投保人的逆选择和道德风险，也能够分散经营风险，从 入口上把好关，增强业务的稳定性，有效的防范经营风险，因此寿险核保的质量和 效率至关重要。本文对寿险人工核保中存在的问题进行分析，找出其原因，并提出 可行性建议，提高寿险公司管控健康风险的能力。1 .现状及存在的问题L1核保人员平安人寿寿险核保作业部现行人员专业构成不合理，临床医学的人员

2、 只占到51%,医学院其他专业占39%,非医学院专业的占10%o寿险核保部门作为 专业性很强的部门,平常作业中不仅会用到保险学知识，更多的是用到医学知识, 然而平安人寿寿险核保作业部寿险核保现有人员专业素质偏低，寿险核保专业人 员缺乏，并因此为公司带来了资源浪费,增加公司经营风险的问题。1.2 核保依据现在我国大多数寿险公司使用的瑞士再保险公司的寿险核保评点指 引为1996年翻译版。该书是瑞士再保险公司收集其主要业务所在国家的健康 资料,根据其公司的核保人员的知识结构，核保水平而编制的，所以该指引的针对 性很强的，并不完全适用我国的寿险市场的核保工作。其次，经过14年的发展，经 济水平不断提高

3、，医疗技术水平也有了突飞猛进的发展，很多疾病已经不再是不可 攻克的难题,治愈率也大大提高。同时也有新的疾病出现，面对这些新的疾病，核保 人员往往无从下手。第三，瑞士再保险公司的寿险核保评点指引中仅有寿险 和重疾险的评点指南，而对于医疗险和意外险没有评点指南。1.3 核保辅助人员辅助核保岗作为为人工核保提供数据依据的岗位，但是由于核保辅助 岗人员录入的数据常常会出现错误，或者遗漏异常数据，可能影响核保判断，因此, 为了避免错误，核保人员通常选择直接看原始单证，降低了核保人员的工作效率。2 .原因分析2.2 核保人员专业要求高，人才培养存在难度核保涉及的知识范围较广，包括金融、法律、保险、医学,其

4、中对医学专 业知识的要求比较高，而现在的核保人员很多来自非临床专业，这些人员在的绝大 多数在很大程度上缺乏临床专业知识。平安人寿寿险核保作业部临床医学专业的 人员只占到51%,医学院校非临床专业占39%,非医学院校专业的占10%o由于医 学知识涵盖的内容广泛，记忆难度大等特点，学习起来需要花费大量的时间，而没 有大量的医学知识的积累，要准确理解各种检查结果的内在含义、判断疾病预后 情况是很困难的。2.3 核保手册制定存在难度核保手册制作难度大。我国幅员辽阔，民族多样，各个地区经济发展水平 差异大，医学技术也有很大差异,要制定一本切实可用的核保手册需要收集各个地 区的基本情况，按照该地区的理赔经

5、验数据来制定，所以必然会耗费大量的人力、 物力、财力。2.4 辅助核保岗人均工作量大，数据准确度不高平安人寿股份有限公司核保辅助岗达标量为140单/日，以每日有效工 作时间是6.5小时，平均每单最多也只能花2.8分钟。辅助核保岗业务内容包括各 类函件以及各种疾病问卷,项目多，录入费时,常常出现因时间紧而把数据录入错 误，或者漏看异常项目的现象，导致核保人员依照错误或者不完整数据进行核保。3 .讨论与建议3.2 提高核保人员专业素质第一，公司内部建立定期考试制度，将考试成绩与奖金挂钩，强制核保人 员学习。第二，加强核保人员之间的交流，定时总结核保差错，对核保人员薄弱环节 反复培训，以免反复犯错。

6、第三，硬性规定培训时间，聘请专业核保师定期授课。笫 四,选择有医学背景的人员充实核保岗位以完成核保工作。3.3 制定适合中国实际情况的医务核保手册在吸取国外经验的基础上，按照中国人口众多，分布广泛，人种等特点，以 经济发展水平为基础，充分考虑我国现在医疗水平，加强国内各个保险公司的合作, 汇集各个公司的理赔经验数据,聘请专业人员，有针对性的制定一本言简意赅、定 义准确、实用性和可操作性较强的适合中国国情的医务核保手册，而且该核保手 册,还应该包括医疗险和意外险，以填补在这方面核保手册的空白，为核保人员核 保提供依据。3.4 提高数据准确性加强核保及相关岗位人员之间的交流，定时总结核保差错，对辅

7、助岗人 员薄弱环节反复培训，更要加强与核保人员之间的交流，了解哪些是核保人员需要 的重点，以更好的完成辅助岗工作，提高核保效率,提升核保质量，为数据的可靠性 提供有效保障。3.5 完善中国人身险从业人员考试体系自2006年“中国人身保险从业人员资格考试的体系建立以来,保监会 计划推动中国保险行业协会成立核保核赔工作组，推动行业出台标准的核保核赔 制度，并考虑出台人身保险的核保核赔管理办法,推动建立核保师考试体系。各寿 险公司应积极提供所需要的核保核赔经验数据，加速建立核保师考试体系，使核保 师培训系统化，专业化，本土化。4 .结论通过对寿险人工核保存在的进行分析，发现核保依据过于陈旧,与实际 情况不相适应，缺乏可操作性;核保专业人才匮乏以及辅助核保岗支持不到位等是