老年痴呆治疗评估量表

1、老年痴呆治疗评估量表21 / 17被访人信息被访人编号：1、基本信息，出生日期：年月 日病人姓名：，性别：民族：，婚姻情况：现居住地（后标注居住年限）：工作单位：工种：文化程度：2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）主诉：现病史：最早出现症状：（ 年 月 日）记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年 月 日） ，无定向力障碍：时间定向力：有（请详细描述，年月日） ，无；人物定向力：有（请详细描述，年月日） ，无；地点定向力：有（请详细描述，年月日） ，无；行为、人格、情感等改变：行为改变：有（请详细描述，年月日） ，无；人格改变：有（请详细描述，年月日） ，

2、无；情感改变：有（请详细描述，年月日） ，无；语言功能障碍：讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日） ，无；听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日） ，无；语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日） ，无；社会适应能力下降：工作习惯改变：有（年月日） ，无；器具操作能力下降：有（年月日），无；忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日） ，无；行为逻辑改变：出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日） ，无；行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日） ，无；幻觉是否突出：有（请详细描述， 是否伴有运动障碍：有（请详细描述， 起病形式： 病程经过：年月日

3、） ，无；年月日） ，无；3、查体：内科查体：血压：/ mmHg 左右，脉搏：次 /分，呼吸：次 /分，心律：次 /分（齐，不齐）神经系统查体：意识：，查体是否合作：合作，不合作，注意力障碍：无，有（请详细描述）情绪障碍：无，有（请详细描述）幻觉/错觉：无，有（请详细描述）妄想：无，有（请详细描述）思维障碍：无，有（请详细描述）行为障碍：无，有（请详细描述）语言：面部表情：视力：眼球运动：复视：眼球震颤：面瘫：听力：发音：吞咽：伸舌： 舌肌萎缩：舌肌纤颤：肌力：肌张力：肌萎缩：肌束震颤：不自主运动：精细运动：姿势反射：指鼻试验：轮替试验：跟膝胫试验：Romberg 征：腱反射：吸允反射：下颌反

4、射：站掌颌反射：Hoffman 征：Babinski 征：Chaddock 征：深感觉：浅感觉：尿便功能：4、既往史高血压病史：有（糖尿病病史：有（冠心病病史：有（低血压病史：有（年， 长期服用年， 长期应用年， 长期应用年， 长期服用药物， 血压控制在/， 血糖控制在阵发性房颤病史：有 （年，长期应用持续性房颤病史：有 （年，长期应用是否有神经系统疾病：有（请详细描述），无；mmHg 左右） ， 无； mmol/L 左右）， 无；药物）， 无；药物）， 无；药物）， 无；药物）， 无；甲状腺机能亢进病史：有 （ 年， 长期应用药物） ， 无；甲状腺机能减退病史：有（ 年， 长期应用药物） ，

5、 无；高脂血症病史：有 （ 年， 长期应用药物） ， 无；肿瘤病史：有（请详细描述），无；5、个人史：吸烟史：有（年，支/日，已戒年）饮酒史：有（年，白、啤、红酒两、瓶/日，已戒年）输血史：无，有（如果有请在化验单中标注梅毒、HIV）冶游史：有，无；月经史：岁 岁外伤史：有，无是否有精神创伤史：有，无；6、 家族史痴呆：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；精神疾患：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；震颤病史：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；脑血管病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄

6、），无；糖尿病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；高血压病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；心肌梗死：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；恶性肿瘤：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；神经系统其他遗传性疾病：有 （请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄）无；7、 您是否知道您的家族有痴呆病史：是、否，是否因此而感觉恐慌：是，否。8、量表测评：MMSE 量表画钟试验MOCA 量表ADL 量表临摹动作模仿NPI 量表9、实验室检查甲状腺功能：生化：同型半胱氨酸：维生素

7、 B12 测定：血清叶酸：血常规：尿常规：10、影像学检查：报告的复印件，如有异常由神经科医生进行详细描述。头 CT 或 MRI 的全部影像学照片简易精神状态量表（MMSE ）序号项目备注评分1今年的年份？A 定 向 力（ 10分 ）102现在是什么季节？103现在是几月份？104今天是几号？105今天是星期几？106你现在在哪个市？107你现在在哪个区？108你 现 在 在 哪 所 医 院（干 休 所 ）？109你现在在医院（干休所） 哪个楼里（什么地方）？1010你现在在哪一层楼上？1011复述：皮球B 即 刻 回 忆（ 3分 ）1012复述：国旗1013复述：树木1014100 7 是

8、多 少 ？101593 7101686 7C 计 算 和 注 意 力（ 5分 ）101779 7101872 71019回忆：皮球D 延 迟 记 忆 力（ 3分 ）1020回忆：国旗1021回忆：树木1022辨认：手表E 语 言（ 8分 ）命名1023辨认：铅笔1024复述：四十四只石狮子复述1025按图片：闭上您的眼睛阅读1026用右手拿纸理解1027用双手将纸对折1028将纸放在大腿上1029请你说一句完整的、有意义的句子 （有主语、谓语）并写出书写1030按样作图F 视 空 间 能 力（ 1分 ）10总分 26分 （ 文 盲 24，80岁以上25） ；21 26为轻 度 痴 呆 ； 10

9、 20（文盲 19，80岁 以 上 18）为 中 度痴 呆；<10为 重度 痴 呆/30印象1.正 常 ， 2.可 疑画时钟（11点 10分）（8点 20分 ）日常生活能力自评量表（ADL ）现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您做这些事情20 个问题，每个问题根据难易程度对应“计分”栏1 4，请在最符合您情况的数字上打“”。（本表由患者家属或保姆填写）生活能力选项计分1.乘 交 通工具外出的能力能独自搭乘公共汽车、骑车等1能独自搭乘出租车或干休所班车等2在别人陪同下可以搭乘干休所班车或公共汽车或出租车等3完全不能出门42. 到 家 附近的步行范围能独自在家周围至少1

10、公里的范围活动1能独自在家周围1 公里以内的范围活动2不管远近，必须在家属或保姆陪同或监督下出门3完全不能出门43.做饭独立的计划、烹饪、摆设一顿适当饭菜1在别人的帮助下，能烹饪一顿适当饭菜2能摆设和加热已做好的饭菜3需要别人把饭菜做好、摆好44做家务主动、独立，不需要监督或帮助1在监督和敦促下能完成简单或较轻的家务劳动（如洗碗、铺床、叠被等）2能从事简单或较轻的家务劳动，但达不到可接受的清洁程度3完全不管家务事45.服药不需要帮助（即能准时、正确服药）1需要他人提醒或一些帮助2必须由他人准备好所服用的各种药物，但自己能服用3必须别人喂药46吃饭可以使用筷子，不需要帮助1用勺子进食2只能用手抓

11、食物3完全需要别人喂食47 穿衣服，自理，不需要监督或帮助（包括自己能够挑选衣服）1脱衣服基本自己穿衣服，但需要他人监督和敦促（如更换脏衣服）2部分需要别人帮忙（如穿衣袖或系扣子等）3完全依靠别人48 洗脸、自理，不需要监督或提醒1刷牙、梳需要监督或提醒，但能独立进行2头、 刮脸等需要由他人备好器具或一些帮忙3完全不能49 洗自己的衣服主动清洗所有衣服1需要监督或提醒，但能独自清洗所有的衣服2需要监督或提醒，仅能清洗小的物品（如袜子）3完全依赖他人410 在平坦能独立行走（可使用手杖等助行器具）1的室内行需要监督或提醒，2走需要搀扶3完全不能411 上下楼能独立进行1梯需要监督或提醒2需要搀扶

12、3完全不能412. 上 下能独立进行,如从床到沙发的平移1床， 坐下或需要监督或轻微协助2站起需 1-2 人协助，但能坐立3完全依赖，不能坐立413 看电视主动选台，或要求看自己喜欢的节目1在看电视的过程中，会谈论节目内容（如表示是否喜欢这个2节目）在看电视后，会提起今天所看节目3从不谈论所看的电视节目414 洗澡自理，不需要监督或帮助1需要监督或提醒，但能独立完成洗澡，不要帮助2需要一定的帮助（如开关热水器、洗头等）3完全依靠别人415 剪脚趾自理，不需要监督或帮助1甲需要监督或提醒，但能独立完成，不要帮助2需要一定的帮助（如准备指甲刀，自己剪不干净等）3完全依靠别人416 逛街、购物独立完

13、成所有购物需要1仅能独立购买一些小的日常用品或准备好钱买指定东西2每次购物需要有人陪同3完全不能上街购物417 去厕所自理，不需要监督或帮助1需要监督，但不要帮助2需要一定的帮助，但大小便可控制3大小便失禁418 打电话可以主动键入并拨打熟悉的号码1拨电话时需要使用快捷键或由看护者键入号码2可以主动接电话，但不能主动拨电话3在别人帮助下应答或完全不能使用电话419 管理自己钱财（如工资等）能独自管理（如领工资、付账、去银行等）1需别人协助管理2完全交给别人管理，但自己仍表示关心3完全不能理财，自己也不关心420 独处能力1 天里可以独自在家外至少15 分钟11 天里可以独自在家中，超过1 小时

14、21 天里可以独自在家中不超过1 小时3总需要陪伴4总分CDR 量表）00.51.02.03.0记忆力（M ）定向力（O）判断和解决问题的能力（ JPS）社会事物（C）家庭生活业余爱好（ HH）个人照料（ PC）全面衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS)1. 没有认知障碍；2. 非常轻微的认知能力下降： 自己抱怨记忆不好，如忘记熟悉的东西放在什么地方，忘记熟人的名字，但客观检查无记忆损伤的证据。职业和社交不受影响；3. 轻度认知功能下降： 记忆新认识的人名能力下降，到不熟悉的地方迷路，可能遗失贵重物品，阅读一篇文章后记住的东西甚少；同事和家人证实其认知功能下

15、降；临床检查有记忆力下降证据；可伴有否认和焦虑；4. 中度认知功能减退： 明显记忆损伤，忘记当前和近期发生的事知道减少，对个人经历的记忆缺陷，注意力集中困难，旅行和管理钱财能力减退。但常保留：时间和人物定向力，认识熟人面孔，能到熟悉的地方旅行。不能完成复杂工作。5. 轻度严重认知能力下降： 不能回忆起当前生活的主要事件(如住址、电话、受教育等)，时间和空间定向力障碍，常保留一些与自己相关的重要事件。生活需要人照顾，偶尔穿衣不正确，进食和上厕所基本独立。6. 严重的认知能力下降：尿便失禁，睡眠周期紊乱，人格改变，忘记家属和配偶的名字。7. 非常严重认知能力下降： 语言和运动功能丧失，不能说话和走

16、路。精神行为评定量表(Neuropsychiatric inventory, NPI )项目有无严重度发生频率苦恼程度妄想病人是否一直都有不真实的想法？比如说，一直坚持认为有人要害他 /她，或偷他/她的东西，或老伴不忠，或家里有陌生人等。1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5幻觉病人是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5激惹 /攻击行为病人是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她？他 /她是否很难处理？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5抑郁 /心境不悦病人是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾

17、说过他/她的心情悲伤或忧郁？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5焦虑病人是否害怕和你分开？病人是否会有其他神经质的症状，比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5过度兴奋/情绪高昂病人是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5淡漠 /态度冷淡病人是否对他/她常做的事情和别人的计划、事情不感兴趣？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5脱抑制行为失控 病人是否显得做事欠考虑？例如，对陌生人夸夸其谈，或者出口 伤人？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5易怒 /情绪不稳病人是否不耐烦和胡思

18、乱想？是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5异常举动 病人是否有不断的重复行为，如在房子里走来走去、不停地扣扣 子、把绳子绕来绕去或者重复地做其他事情？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5夜间行为 病人是否半夜会吵醒你？是否起来太早？或者在白天睡的太多？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5食欲 /饮食变化患者的体重有没有增加或减轻？他/她喜欢的食物种类有没有变化？1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5频率： 1 偶尔（每周小于1 次）2 经常（每周约1 次）3 频繁（每周数次，但不是每天都有）4 非常频繁（每天1 次或数次）严重度：1 轻度：对病人几乎没有造成困扰，2 中度：对病人造成较多困扰，但照顾者能改变病人行为，3 非常严重：病人的障碍大，行为难以改变老年人抑郁量表(the Geriatric Depression Scale, GDS )指导语：选择最切合您最近一周的感受的答案1您对生活基本上满意吗？是否2您是否放弃了许多活动