二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表

1、二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。 其 技术水平和人员设备配置相对较好，能处理较大人群范围的医疗健康 问题，解决较为疑难复杂疾病的诊疗，并负有指导下级医院技术提高 和帮助下级医院处理疑难疾病的责任。 因此，二级医院的质量控制评 估指标体系除包括基本医疗服务能力外，还对二级医院的技术水平提 高、科研教学能力设置了相应的评估指标。 2 2- -1 1 医疗基础质量 二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。（表 1 1- -1 1） 表 2 2- -1 1 :二级医院科室及人员配置评估细则一一医疗流程质量 （设百分制评分表，总分以

2、10%10%权重计算） 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。 1.查机构编制部门关于内设 一、科室设 置 1.按照机构编制部 门批复设置职能科 室。 15 机构的批复和职工花名册。 核定内设职能科室是否齐 全，科室负责人配备是否合 理。 未 配备科室负责人或超 职数配备科室正、 副 职务，每科室扣 3 分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 2临床科室： 一级临床科室： 急诊科、 ICU、 内科、 外科、 妇产科、儿科、眼 科、耳鼻喉科 （或 五官科） 、口腔科、 中医科、麻醉科、 皮肤科、康复科、 感染科 2.级科室未按照

3、许 可设置，每超一科室 扣 4分。 二级临 床科室： 2级科室查对医疗机构执 20 业许可证正、副本。查人 -一- 事资料和职工花名册。 级科室每缺一科扣 4 内科： 应 有4 个以上专科， 设消化、心血管、 呼吸、血液等。 分；二级科室缺科 扣 2分。 外科：应设 3 个 以上专科， 设普外、 泌尿外科、骨科等。 妇产 科：设妇科、产科。 儿科：设 儿内科、新生儿科。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 3.医技科室：设药剂 科、检验科、输血 科（血库）、病理 科、影像科、理疗 （可与康复科合 设）、手术至、消 毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、 心电图、脑电图等。 10 3.查

4、有关文件、 人事资料和职 工花名册。 3.科室设置须与医院 的功能及定位相一 致。 4.其他科室如：病案 统计室、图书室等。 5 4.查有关文件、 人事资料和职 工花名册。 4.科室设置须与医院 的功能及定位相一 致。 二、人员配 备 1病床与工作人员 之比例为 1:1.4 -1. 5;床位数与门诊 量之比按 1 : 3 计 算，不符合 1 ：3 时， 按每增减门诊 100 人次， 增减 5 7 人。 20 1.核对病床数和人员数， 查阅 相应年度门诊工作量数据。 1.病床与工作人员之 比每低 0.1 扣 3 分。 2. 卫生技术人员占 职工总数的 7 5% 以上。 3. 在岗高级职称人 员占

5、全院人员比例 %。 4. 本科学历以上人 员比例40% 5. 住院医师 100% 参加规范化培训。 6. 一级科室主任为 副高以上职称，科 护士长具有中级以 30 核对人事信息统计数据和单 位当年人事资料。 2.2 5 项达标每项得 6 分，达不到标准按 以下公式计算：得分= 6X（实际值/标准 值）。 3.科室主任及护士长 职称不符合要求每人 次扣1 分，扣完 6 分 为止。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 上职称。 二级医院制度建设评估参照三级医院评估细则。 （表 1 1- -3 3 ） 2 2- -2 2、医疗流程质量 二级医院住院诊疗流程质量评估参照三级医院评估细则实施

6、（表 1 1- -4 4、表 1 1- -5 5 ）。 二级医院院前急救质量评估参照三级医院评估细则实施。 （表 1 1- -6 6） 表：2 2- -2 2 二级医院急诊质控评估细则一一医疗流程质量 （设百分制评分表，总分以 3%3%权重计算） 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 急诊科设 置* *建议该 项目评价 得分折扣 医院综合 管理/学科 建设/应急 保障分值。 急诊优势 领域1.总面积不小于 1500平方米，基本 设置到位，标识齐 全； 1.0 1.实地查看急诊科是否 独立设置， 医疗区与支 持区的空间配置和布 局是否合理，总面积达 标否； 1.缺项或不足每项扣 0.5

7、分 2.设有急诊抢救室、 不少于 2 个抢救床 位、不小于 60 平方 米； 1.0 2.实地查看急诊抢救室 与抢救床位是否达标； 2.面积不达标扣 0.5 分， 每缺少 1 个抢救床位扣 0.2 分； （特色 急诊）置换 项目。 3.设内、 夕卜、 妇、 儿 独立诊室，以及清 创室、治疗室、输 液区； 1.0 3.实地查看各功能分区 是否齐全和明确； 3.每缺少 1 个功能分区 室扣 0.5 分； 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 4.设有急诊观祭病 区； 2.0 4.要求观察床位20 张，且配有专职医护人 员； 4.无观察区或无专职医 护人员不得分；床位每 少 1张扣 0.2

8、分； 5与急诊配套并且 24 小时开放的急诊 检验和影象等设 置； 1.0 5.现场检查急诊一站式 检验和影象设置 是否 齐全： 多功能常规和 生化检验多功能数 字化 X光拍片B 超、 彩超全身 CT DSA 等； 5.急诊检验和影象设置 每缺少 1 项扣 0.2 分； 6.设有急诊分诊处 和候诊区； 1.0 6.实地查看，分诊护士 应至少由护师担任； 6.每项不达标扣 0.5 分 7.通讯及便民设施 齐全； 1.0 7.查看挂号/排序/显小 /呼叫/对讲系统的设 置； 7.缺项或不足每项扣 0.2 分 8.设有急诊挂号室、 急诊收费室、急诊 药房等辅助用房； 1.0 8.实地查看辅助用房是

9、否齐全； 8.缺项或不足每项扣 0.5 分 9.设有警务保安室； 1.0 9.有专职保安人员 24 小时值班； 9.无保安室或无专职保 安人员不得分； 10.急诊各功能区符 合院感要求，对特 殊感染病人有隔离 设施； 1.0 10.现场检查急诊各功 能区是否符合医院感 染控制要求， 有无特殊 感染病人的隔离设施； 10.每发现 1 个功能分区 不符合院感要求扣 0.5 分； 11. 急诊 ICU 设 置：不少于 4 个监 护单元； 3.0 11.至 13.作为综合医院 急诊科规范建设的检 查项目，每项所涉及 床位数匹配人员数 匹配设施 3 个指标各 为 1.0分值。 注明：急诊优势领域 创伤、

10、烧伤、中毒救治 （农药、 化学气体、 重 金属等）、虫蛇叮咬、 职业暴露、 传染病及精 神病急救等方面， 检查 相应救治场所、应急人 11.至 13.每项指标缺陷 扣0.5 分，直至扣完所属 分值。 12. 急诊手术至设 置：不少于 1 个手 术单元； 3.0 13. 设有急诊病 房，床位15 张， 优势急诊-人员和 物资储备； 3.0 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 员和物资储备情况， 注 重公益性。 急诊科人 员* 1.急诊科人员相对 稳定，正式编制员 工比例50% ;固 定医生比例 75%、固定护士比 例75% ;轮转时 间6 各月； 2.0 1.现场查阅急诊科医护 专业人

11、员在编花名册， 统计独立排班的医生 护士固定与轮转急诊 科的人员比例， 检查医 护人员数量与功能任 务是否匹配。 1.四项指标各分值 0.5, 分别以此为标准基数， 每少 1%扣 0.02 分，至 扣完为止；轮转 w 6/3 月 分别扣 0.5/1.0 分. 2.医生的合法执业 资格达 100% ; 2.0 2.在医务科现场查验医 师执业证书； 2.只要发现 1 人无医师 执业证书，2.0 分全部扣 宀 完； 3.急诊医生资历：等 同于与门诊医生资 历，急诊抢救工作 由主治医师以上 （含）主持或指导。 1.0 3.现场检查急诊室独立 排班人员资格。 3.每发现 1 人不够独立 排班资格，扣 0

12、.5 分，主 治医师以上职称的医生 V 2/3 扣 1.0 分。 4.医生护士当年参 加急诊医学专业培 训率50% ; 2.0 4.统计当年医护人员参 加市级以上急诊医学 继续教育的情况， 检查 人数比例 （查阅培训证 书和继续教育学分登 记）。 4.以 50%为标准基数， 每少 1%扣 0.5 分，扣 完 2分为止； 5.急诊医生专职专 岗，配备合理； 1.0 5.急诊区域每班在岗急 诊医生（ICU 除外） 5名（日均急诊量每增 加50 人次，或急诊床 位每增加 10 张，增加 1 名医生）； 5.在岗急诊医生配备每 缺少 1 人扣 0.5 分； 6.有合理的以患者 为基数的护士配 比； 2

13、.0 6.护士 ：患者的配备比 例，流水（分诊和临时 观察）为 1 : 10 ,留观 （留观室）为 1 : 2, 急诊抢救室和监护室 为 2.5 : 1 ； 6.在岗急诊护士配备每 缺少 1 人扣 0.5 分； 急救设备、 药品和救 1.急救设备和药品 随时处于备用状 3.0 2.现场检查供氧设施、 呼吸机、吸引器、起搏 1.每发现 1 起缺陷扣 0.3 分，至扣完 3 分为止； 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 护车 态，完好率达 100% ；包括充足的 个人防护用品； /除颤仪、 心电监护仪、 心电图机、 洗胃机等急 救设备是否处于完好 的备用状态， 有无交班 及维护记录， 基

14、本急救 药品和个人防护用品 是否齐备； 2.救护车随时处于 备用状态，院内反 应时间 v 60 秒钟； 2.0 2.模拟 1 个急救出车案 例， 实地考查院内反应 时间； 2.以 60 秒钟为标准基 数，每超过 1 秒钟扣 0.05 分， 至扣完 2 分为 止； 3.急诊科医护人员 能熟练使用各种抢 救设备，合格率达 100% ； 2.0 3.现场抽考医生护士各 1名， 实际操作使用上 述抢救设备， 考核是否 熟练和正确。 3.每发现 1 人操作不合 格扣 1.0 分。 4.急诊科基本设备 配置数量； 3.0 4.上述抢救设备均须配 置 2 台（套）以上； 4.种类或者数量每缺少 一台抢救设备

15、扣 1 分； 急诊制度 管理 1.加强急诊质量的 全程监控与管理， 在规定时间内限时 完成诊治服务，分 层就诊； 2.0 1.现场查看急危重患者 到院后是否能得到及 时处理，查阅相关记录 本、交接班及会诊记 录， 检查分层就诊、转 科、转院流程； 1.每发现 1 项不达标扣 0.5 分，至扣完 2 分为止； 2.执行核心医疗制 度，尤其是 24 小时 应诊制、首诊负责 制和专科会诊制， 落实率达100% ;身 份识别和查对制 度； 2.0 2.现场抽查专科值班医 生是否能在接到通知 10分钟内赶到现场； 检查同时使用至少 2 种 身份识别方法进行查 对 （包括口头医嘱、危 机值等）； 2.考察

16、外科复合伤首诊 处理流程，每发现 1 例 不达标扣 0.5 分，至扣完 2 分为止； 3.加强急危重病人 的收住，保持“绿 色通道”通畅；建 立常见急危重症的 抢救常规及流程； 3.0 3.当值医师有权决定抢 救费用的签字和收住 院，相关科室不得拒收 和推诿病人；查看创 伤、急性冠脉综合征、 急性左心衰竭、 脑卒 中、 休克、 昏迷、呼吸 3.发现 1 例拒收和推诿 病人扣相关科室 1 分； 管理制度不健全或缺抢 救流程/执行有缺陷扣 0.5 分； “绿色通道”超 目标时限 1h扣 0.5 分； 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 困难、严重心律失常、 心博骤停、急性中毒等 十大危重

17、症抢救流程 及执行情况； 4.医疗安全不良事 件报告系统（质量 安全监控系统）以 及群体性伤、病、 中毒的报告和应 急； 2.0 4.检查报告登记及事件 跟踪， 包括输血及药物 不良反应、导管滑脱、 压疮、跌倒等； 4.无此制度、登记扣 0.5 分或执行不利每事件扣 0.5 分； 5.质控相关的统计 信息； 2.0 5.相关统计指标：急 诊死亡例数/诊疗人数； 急诊死亡例数/抢救 人数：分层救治及分 诊比率：“绿色通道” Door to n eedle time 高危病人滞留比率 和时间（绿色通道适应 重患）；单病种质量监 控指标； 5.相关统计指标每缺少 1 项扣 0.2 分，至扣完 2 分

18、为止； 6.全程监管诊疗质 量持续改进的措 施； 1.0 6.核查持续改进的整改 措施及其记录； 6.缺整改措施、记录扣 1.0 7.质控组织构成/核 心制度的通晓率； 1.0 7.包括主任护长质控员 小组构建和工作记录 / 抽查核心制度的知晓 程度； 7.架构不全/缺记录各扣 0.5，答不出 3/5 项扣 1.0 分； 8.岗位职责， 三级医 师负责制履行情 况； 1.0 8.各班岗的设置与落实 核查 8.每发现一例错误扣 0.5 分； 9.诊疗规范执行情 况； 2.0 9.现场抽查4例急诊病 人诊疗规范执行情况； 9.每发现一例错误扣 0.5 分 10.传染病报告制度 的执行情况； 1.0

19、 10.现场检查传染病登 记本和疫情报告单； 10.每漏报一例扣 0.5 分； 11.无菌操作和医疗 废物的规范处置情 况； 1.0 11.现场查看无菌操作 及医疗废物处理流程 11.每项要素错误扣 0.2 分，至扣完为止。 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 急诊应急 管理 1.有院急救领导小 组和急救队伍，突 发公共卫生事件医 疗救援应急处理预 案；三无病人管理、 无钱病人管理的相 关处理预案； 2.0 1.查阅医务科、急诊科 的文件资料； 1.缺一项预案扣 1分。 总 扣分不超过 2 分。查对 各类预案的知晓率，一 项未达到要求的扣 0.5 分。扣完为止； 2.救护车及司机归

20、急诊科直接管理和 调用； 1.0 2.查院办公室文件资 料、救护车司机考勤； 2.救护车或者司机未归 急诊科管理，扣 1.0 分； 3.加强急诊质量的 全程监控与管理， 在规定时间内限时 完成各项检查服 务； 2.0 3.危重患者常规化验， 检验窗口接到标本后 5 分钟内出结果；B 超、 心电图现场出结果； 放 射科接到申请单后， 20 分钟内报告 X 光结果； 急诊药房24 小时提供 及时服务； 3.查相关的辅助科室，每 发现 1 项不达标扣 0.5 分，至扣完 2 分为止； 4.院内急诊会诊到 位迅速，到位时间 W 10 分钟； 2.0 4.现场抽查病房专科一 线值班医生是否能在 接到通知

21、 10 分钟内赶 到现场。要求：参加 急诊会诊的医师应为 住院总医师及以上人 员； 应携带会诊区域 没有的、 必要的器械； 如果需要患者到其 他区域进行诊查， 应由 会诊医师引领； 停留 在急诊区域内的专科 归属的患者出现病情 变化时，被呼叫的专科 医师 10 分钟内到达； 4.会诊医师未在10分钟 内赶到现场，不得分。 未达到会诊要求，每项 扣0.5 分。扣完为止； 5.医院指定业务副 院长/医务科长负 责协调医院急诊工 作，特别是急危重 3.0 5.查阅医务科应急预案 和急危重病人绿色通 道预案， 抽查预案中安 排的应急人员电话是 5.每缺少 1 个应急预案 或者执行有缺陷各扣 0.5 分

22、；不落实相关备留 床位专科各扣 0.5 分； 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 患者的专科分流。 建立院、科两级应 急预案及其急诊补 岗流程； 否畅通；补岗人员 20 分钟内是否到位； “绿 色通道”相关专科 （CCU/RICU/ICU 等）备 留床位制度； 急诊留观 管理 1.落实急诊病人留 观制度，执行率达 100% ； 1.0 1.检查急诊留观病人的 制度执行情况， 值班医 生每班查房不少于 2 次、上级医生不少于 1 次； 考察咼危重病人住 院率； 1.每发现 1 例不达标扣 0.2 分； 2.急诊留观记录书 写率达 100% ；（重 危病人留观病历书 写率100%）； 2

23、.0 2.查阅当月的急诊留观 病人登记本， 对照统计 留观记录的书写比例 情况； 2.每发现 1 例未写记录 扣0.5 分，至扣完 2 分 为止； 3.急诊留观时间不 超过 72 小时）； 1.0 3.抽查 5 例急诊留观记 录， 计算每例急诊留观 时间。 3.每发现 1 例不达标扣 0.2 分； 4.留观指征合理比 率80% ； 1.0 4.留观重症 CD 型病例 /病危/病重20% ； 4.留观重症 CD 型病例/ 病危/病重 20%扣 0.5 分，40%扣 1.0 分。 急诊抢救 医疗文书 1.医疗文书中核心 制度的落实率达 100% ； 2.0 1.抽取急诊抢救和死亡 病历/记录，检查

24、病历 中的核心制度是否齐 全、 规范及落实情况； 以及病情告知、病情演 变、抢救经过、死亡时 间（要具体到时分） 等 记录是否符合规范； 1.核心制度不规范或者 缺项每例扣 0.2 分，记录 不完善每条扣 0.2 ,至扣 完 2分为止； 2.设有危重症诊治 流程图 1.0 2.检杳前述十个危重症 抢救流程图上墙与否； 2.每缺 1 个流程图扣 0.5 分； 3.统一格式的急诊 病历，包括：留观 记录和抢救记录， 书写质量合格率达 100% ； 2.0 3.抽查急诊流通病历， 按卫生部 2010 年 3 月 颁布的病历书写基本 规范标准检查病历中 主诉、 现病史、 既往史、 体格检查、辅助检查、

25、 3.至 4.病历书写中发现 轻度缺陷扣 0.1 分，中度 缺陷扣 0.3 分，重度缺陷 扣0.5 分，可以累计扣 分，至扣完 3 分为止； 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 诊断、治疗、医生签名； 4.急诊抢救病人的 合理检查、合理治 疗、合理用药； 3.0 4.从上述病历中继续评 价各项辅助检查是否 及时、全面、必要；治 疗措施是否合理， 是否 符合医疗原则和规范； 诊疗过程中用药有无 违反用药原则及剂量 规定，药名、剂型、用 法是否止确，书写是否 清楚； 医患沟通 充分 1.病情告知书签署 率达 100% ；（书面 告知率 100%,病患 /家属签署90）; 3.0 1.随机

26、抽查急诊死亡病 历或流通病历，检查病 情告知书的签署情况； 特别是实施任何介入 或有创诊疗活动前； 1.至 2.如果不达标，每发 现未履行书面签署或者 未口头告知 1 例扣 0.5 分，至扣完 3 分为止； 2.初步病情口头告 知率达 100% ; 2.0 2.现场抽查询冋刚就诊 完毕的急诊病人 5 名， 检查医生是否将初步 病情向病人口头告知 的情况； 急救技术 考核 1.急诊科年平均急 危重症抢救成功率 85% ; 2.0 1.现场查危重病人抢救 登记本和信息科提供 相关数据， 检查年平均 急危重症抢救成功率； 1.以 85% 为标准基数， 每少 1%扣 0.5 分， 至 扣完为止； 2“

27、院内常见急危重 症抢救流程”考试 合格率达 100% ; 2.0 2.依据“深圳市疾病诊 疗指南”， 个人抽签其 中一个抢救流程进行 模拟操作考核， 抽考 10%的医生（不足 10 人则抽考 1名）； 2.至 5.依据市急救中心 制定的“急救基本技能 和考核标准”评分（详 见附件），每一项技能操 作凡考核成绩在 85 分以 下为有缺陷，扣 0.5 分； 成绩在 75 分以下为严重 缺陷，扣 1.0 分；成绩在 60 分以下为不合格，本 项分值全部扣完（并需 3.心肺复苏的操作 考核合格率达 100% ; 3.0 3.依据CPR国际指南， 考核基础生命支持的 双人法操作， 抽考医生 与护士各 10% （不足 评估项目 评估要素 分值 评估内容 评分标准 10 人则各抽考 1 名）； 补考）； 4.气管插管的操作 考核合格率达 100% ； 3.0 4.考核经口明视下气管 插管的双人法操作， 抽 考