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文档简介

1、李李 金金 茂茂一、喉返神经损伤发生率一、喉返神经损伤发生率 v国外文献报道发生率为国外文献报道发生率为2 2171711v国内文献报道发生率为国内文献报道发生率为0.50.55 522v唐都医院唐都医院20192019年至年至20212021年,共施行各类甲状腺手年,共施行各类甲状腺手v 术术31053105例,共发生例,共发生RLNRLN损伤损伤5858例,占例,占1.9%1.9%。1.Ardito G,Revelli L,D Alatri L,et a1Reviaited anatomy of the recurrent laryngeal nervesJAm J Surg,2019,1

2、87(2):2492532.刘春萍,黄韬甲状腺手术喉返神经损伤的缘由及处置讨论J中国普外根底与临床杂志,2019,15(5):314-317二、喉返神经解剖二、喉返神经解剖uRLNRLN的行程的行程uRLNRLN的分支及变异的分支及变异u 喉返神经的分支喉返神经的分支u 非折返性喉返神经非折返性喉返神经uRLNRLN与甲状腺下动脉的关系与甲状腺下动脉的关系1 1、喉喉返返神神经经的的行行程程 2 2、喉返神经的分支、喉返神经的分支 (1) (1)一支型一支型两支型两支型三支型或三三支型或三支以上型支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%吕新生吕新生72.7%21.3%6.0%越靠头侧分

3、支的时机越多越靠头侧分支的时机越多 2 2、喉返神经的分支、喉返神经的分支 (2) (2)A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B

4、) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unles

5、s care is taken to visualize its course in the neck.3、喉返神经的变异、喉返神经的变异4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系、喉返神经与甲状腺下动脉的关系1 RLN与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。有以下5种类型:RLN位于甲状腺下动脉及其分支的前方RLN穿行于甲状腺下动脉两分支之间 RLN在甲状腺下动脉及其分支的后方 甲状腺下动脉穿行于RLN的分支之间RLN的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持 4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系、喉返神经与甲状腺下动脉的关系(2)u手术术式和次数手术术式和次数u手术医师阅历手术医师阅历u能否显露能否显露R

6、LNRLNv术式的选择直接影响了术式的选择直接影响了RLNRLN损伤的发生,甲状腺切损伤的发生,甲状腺切v 除越多越易发生除越多越易发生RLNRLN损伤。甲状腺癌手术中损伤。甲状腺癌手术中RLNRLN损损v 伤率较高与其选择全切除有关。伤率较高与其选择全切除有关。v手术后呵斥组织粘连,再次手术容易出现手术后呵斥组织粘连,再次手术容易出现RLNRLN损伤。损伤。 RLN RLN损伤发生率与手术医师的训练和阅历亦密相关,损伤发生率与手术医师的训练和阅历亦密相关,初始作甲状腺手术的医师其初始作甲状腺手术的医师其RLNRLN损伤较低,获得一定阅损伤较低,获得一定阅历后其发生率反而有所增高,然后随着阅历

7、的积累会逐历后其发生率反而有所增高,然后随着阅历的积累会逐渐有所下降。渐有所下降。 甲状腺手术能否常规解剖和显露甲状腺手术能否常规解剖和显露RLNRLN,不断存在争议。,不断存在争议。反对显露者以为显露反对显露者以为显露RLNRLN的过程其本身就容易损伤的过程其本身就容易损伤RLNRLN,过,过多的显露能够使部分术后粘连、疤痕构成而压迫神经,因多的显露能够使部分术后粘连、疤痕构成而压迫神经,因此主张不用常规显露此主张不用常规显露RLNRLN。赞同显露者以为这是减少神经损伤的必要措施,在手术过赞同显露者以为这是减少神经损伤的必要措施,在手术过程中很少会导致永久性神经损伤,即使有损伤也是暂时麻程中

8、很少会导致永久性神经损伤,即使有损伤也是暂时麻木而最终能复原。木而最终能复原。 v显露或是不显露显露或是不显露RLNRLN各有利弊,最重要的是在手术中如何各有利弊,最重要的是在手术中如何v 正确掌握显露正确掌握显露RLNRLN的顺应证,不盲目地对一切病人实行的顺应证,不盲目地对一切病人实行v 常规显露。常规显露。v切忌在手术者缺乏应有的有关切忌在手术者缺乏应有的有关RLNRLN运用解剖知识或区分运用解剖知识或区分RLNRLNv 的才干时而盲目去显露神经,同时也不要因刻意追求全的才干时而盲目去显露神经,同时也不要因刻意追求全v 程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损程暴露神经而过多剥离

9、从而引起营养神经的小血管的损v 伤,反而导致了伤,反而导致了RLNRLN的损伤。的损伤。v对于外科医师来说,显露对于外科医师来说,显露RLNRLN是一件较高难度、是一件较高难度、v 富有挑战性与刺激性的事。富有挑战性与刺激性的事。v显露显露RLNRLN操作总的原那么:精细化被膜解剖技术操作总的原那么:精细化被膜解剖技术四四. . 如何寻觅喉返神经?如何寻觅喉返神经?1 1v在甲状腺下动脉下方寻觅在甲状腺下动脉下方寻觅v在在RLNRLN入喉处寻觅入喉处寻觅v在甲状腺侧后方寻觅在甲状腺侧后方寻觅v右侧右侧RLNRLN可在颈动脉鞘内侧缘寻觅可在颈动脉鞘内侧缘寻觅v以肿大淋巴结作为寻觅以肿大淋巴结作为

10、寻觅RLNRLN的标志的标志四四. . 如何寻觅喉返神经?如何寻觅喉返神经?2 2 2. 2. 在喉返神经入喉处寻觅在喉返神经入喉处寻觅 v在甲状腺下动脉下方寻觅在甲状腺下动脉下方寻觅v在在RLNRLN入喉处寻觅入喉处寻觅v在甲状腺侧后方寻觅在甲状腺侧后方寻觅v右侧右侧RLNRLN可在颈动脉鞘内侧缘寻觅可在颈动脉鞘内侧缘寻觅v以肿大淋巴结作为寻觅以肿大淋巴结作为寻觅RLNRLN的标志的标志四四. . 如何寻觅喉返神经?如何寻觅喉返神经?2 2 5.5.以肿大淋巴结作为寻觅喉返神经的标志以肿大淋巴结作为寻觅喉返神经的标志肿大淋巴结肿大淋巴结1.1. 熟习正常解剖及变异。熟习正常解剖及变异。2.2

11、. 手术操作精细。手术操作精细。3.3. 在腺体反面内侧向下分别时,不得超越甲状软骨在腺体反面内侧向下分别时,不得超越甲状软骨下角平面。下角平面。4.4. 分别甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时,采用精分别甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时,采用精细解剖技术,紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下细解剖技术,紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下动脉各分支动脉各分支 。 五五. . 预预 防防 1 15.5. 分别腺体反面及解剖甲状腺下动脉主干时,切勿分别腺体反面及解剖甲状腺下动脉主干时,切勿将腺体过于内翻,以免损伤位于腺体反面的将腺体过于内翻,以免损伤位于腺体反面的RLNRLN。6.6. 行腺体大部或次全切除时,切

12、断甲状腺峡部后,行腺体大部或次全切除时,切断甲状腺峡部后,分别腺体内侧或钳夹切除腺体,不得过度深化腺分别腺体内侧或钳夹切除腺体,不得过度深化腺体反面,保管腺体反面内侧被膜的完好,楔形切体反面,保管腺体反面内侧被膜的完好,楔形切除大部分腺体,使其反面留有约除大部分腺体,使其反面留有约0.5cm0.5cm厚的组织厚的组织 。五五. . 预预 防防 2 27.7. 腺体切面止血或缝合时留意不要钳夹过多组织,腺体切面止血或缝合时留意不要钳夹过多组织,缝针不要刺入过深,以免穿透被膜缝住神经,且缝针不要刺入过深,以免穿透被膜缝住神经,且缝线应与神经轴坚持平行,以免误扎神经缝线应与神经轴坚持平行,以免误扎神

13、经 。8.8. 鉴于右侧鉴于右侧RLNRLN损伤的时机较多,作两侧腺体大部分损伤的时机较多,作两侧腺体大部分切除时,右侧可多保管些组织,左侧可多切或全切除时,右侧可多保管些组织,左侧可多切或全切腺体。切腺体。 五五. . 预预 防防 3 39.9. 在在BerryBerry韧带附近有较多来自气管、食管的血管分韧带附近有较多来自气管、食管的血管分支,分别时要小心,出血时不能盲目钳夹,以防支,分别时要小心,出血时不能盲目钳夹,以防副损伤。副损伤。10.10. 术中进展术中进展RLNRLN实时神经监控实时神经监控( (神经监护仪神经监护仪) ),可准确,可准确地进展神经定位和断定神经功能形状,从而减

14、少地进展神经定位和断定神经功能形状,从而减少医源性神经损伤。医源性神经损伤。 五五. . 预预 防防 4 411.11.个体化显露个体化显露RLNRLN,以下情况应解剖,以下情况应解剖RLNRLN: 12.12.甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露RLNRLN予以维护予以维护 13.13.良性病变假设位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大,良性病变假设位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大,与与RLNRLN接近接近 14.14.宏大甲状腺肿行全切或次全切时,因常有宏大甲状腺肿行全切或次全切时,因常有RLNRLN移位,估计移位,估计操作困难,最好予以显露维护操作困难,最好予以显露维护15.15.无论良恶性疾病,拟行一叶全切时,均应显露维护无论良恶性疾病,拟行一叶全切时,均应显露维护五五. . 预预 防防 5 5 总

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