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文档简介

1、编号-分类:夫*市*医院The Hospital of *健康体检中心Physical examination center健康体检表Health Checkup List单位: 姓名: 电话:体检者基本情况姓名性别年龄民族籍贯职业职务婚姻状况地址宅电E-mail手机联系人电话生活习惯吸烟史：无偶尔 有（支/日*年）已成年饮酒史：无偶尔有（支/日* 年）已戒 年喜食：咸淡甜 酸辣荤素健身运动：散步慢跑气功游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好既往史何时曾患何 种急慢性疾 病及用药情 况婚姻史女子配偶及 健康情况手术史何年施行何手术：过敏史药物：食物：其他：家庭史高血压：糖尿病：肿瘤：其他

2、说明注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析.内科 检查心脏听诊心率：次/分神经系统mmHg血压：腹部触诊结论：医师签字：身高cm体重发育外科检查营养）体重指数（BMI皮肤关节淋巴结结论：医师签字：五官 科检查听力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅觉口腔结论：医师签字：眼 科检查视力左：右：色觉眼底左：公：裂隙灯右：左：结论：医师签字：妇 科检查 与病理外阴：正常白斑阴道正常膨出前壁肿瘤子宫：正常后壁正附件：常包左宫颈正常糜烂：1° 11°111°块右肥大纳氏囊肿息痰宫颈涂片：TCT宫颈病理涂片编号：结论：医师签字:普颅多经 查勒检）T

3、CD （结果（详见报告单：）医师签字：B超检查肝脏胆囊脾脏肾脏腺脏前列腺（男）广宫（女）附件（女）异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查（详见报告单）:医师签字:骨超骨强度综合评价：结论：医师签字：声检查X线检查胸部X线透视检查 师签字：（见报告）X线拍片检查（正位）： 腰椎X光拍片检查：（见报告）胸部X光拍片检查：（见报告）颈椎 医红外乳腺检查：见报告见报告乳腺高频钥靶拍片检查：医师签字：肺功肺活肺活量量（VC）：最大呼气中期流速（MMEF）：能检查流速体积曲线：1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）：结论（详见报告单）医师签字：十结论（详见心电图检查记录报告单） 医师签字：导心电图检 查实验室检查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全项血型血糖血脂肾功肝功1肝功2尿酸甲肝抗体乙肝三系统丙肝抗体TSGFAFPCEA血常规尿常规类风湿因子抗特（注：请在所选项目下打J, 一下项目自选费用另计）CT、MR工、胃镜、殊支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫、雌激素、孕激素、性激体素、乳腺、必尿生殖系统）TSH. T4、T3系统、.体检结论:防治简易:主检医师：日 月 年

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