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文档简介

1、如有帮助，欢迎下载支持上海市药品零售连锁企业验收审查表企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联系人 联系电话申 请 日 期 年 月 日上海市食品药品监督管理局制0如有帮助，欢迎下载支持填报说明1 、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1 、表 2、表3，报上海市食品药品监督管理局。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4 纸，标明目录及页码并装订成册。5本表所列各项内容填写不下时均可附页。1如有帮

2、助，欢迎下载支持批准文号批文标题发文日期企业名称同法人代表意企业负责人核质量负责人准注册地址内办公地址容仓库地址经济性质经营方式隶属单位经营范围姓名部门职称学历备注仓库（配送中心）设施、设备情况表营业场所 及辅助、 办公用房宫业用房回枳辅助用房回枳办公用房回枳备注药品储存 用仓库仓库间积备注仓库 总面积冷库阴凉库常温库特殊管理约 品专库面积仓库大楼 总面积验收养护 室仪器、设备备注其它中药饮片 分装室面积配送中心配 货场所面积其他设施和设备备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。8筹建情况及需要说明的问题本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律、 法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。企业法定代表人（签名）：现场验收检查情况综合评定及要求企业整改的意见验收人员：年月日被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）审批意见企业名称地址法定代表人企业负责人质量负责人核准内容经济性质经营方式隶属单位经营范围后效期自年 月日至年 月日许可证编号正

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