缩短开通梗死相关动脉时间的最佳策略

1、缩短开通梗死相关动脉时间的最佳策略近年来， 国内外急性ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI ） 的诊疗指南均做了更新， 一致认为早期、 快速和完全地开通梗死相关动脉（ IRA ） 是改善 STEMI患者预后的关键。开通 IRA 的时间包括自发病至首次医疗接触（FMC ） 的时间和自 FMC 至开通 IRA 的时间。前者主要涉及患者自身， 而后者主要涉及医务人员。业界已采取了大量行之有效的措施来缩短开通 IRA 的时间。 但在临床实践中 , 介入团队常不经意地浪费了自 FMC 至开 通 IRA 的时间，源于在面对复杂局面时不能精准地选择抢救策略， 在开通 IRA 前过分纠结于处理与 STEMI

2、相关的休克，心律失常，心衰和抗凝等问 题。遵从国内外的指南，本文强调介入团队抢救STEMI 患者的最佳策略是以最简单的方式维持基本生命征从速开通IRA 。术前处理策略介入医师作为手术的组织者和执行者, 应尽早接触患者，负责胸痛患 者的会诊，这有利于尽快决定是否手术, 节省请示汇报时间。首次医疗接 触者直接向首席决策者汇报病情 , 传送首份心电图。首席决策者简单采集病史后根据以下倩况作出直接PCI决策:1 发病 12 h 内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞2 伴心原性休克或心力衰竭时 , 即使发病超过12 h 者（ I , B ） o3 发病 12 24 h 内具有临床和（或）心

3、电图进行性缺血证据（证据水平Ua,B） 。4 溶栓成功者于 3 24 h 进行冠脉造影和血运重建治疗（ Ha , B ） ; 溶栓失败者 ， 尽早实施挽救性 PCI （ Da , B ） o5 病变适宜 PCI 且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI 治疗（ I , B ）。6 左心室射血分数（ LVEF ） < 0.40. 有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行 PCI （ na , C ） ; STEMI 急性发作时有临床心力衰竭的证据,但发作后左心室功能尚可（ LVEF > 0.40 ）的患者也应考虑行PCI（ Ha ,C ）。确

4、定手术后首席决策者即通知导管室人员到位等待手术, 此时开始首席决策者抢救策略的选择正确与否对开通 IRA 的时间有决定性的影响。患 者发病突然， 病情处于极不稳定状态， 面对复杂的局面， 应抓住重点问题处理 ,以尽快开始手术操作为原则。 患者生命征的好转依赖于 IRA 再通， IRA 再通后绝大部分休克 , 心衰和心律失常等危重患者的病情即可好转， 有时起到立竿见影的作用。在开通IRA 前，一切处理措施应简单化 , 以免 担误开通血管的时间。 在患者能自行维持基本生命征的情况下即可开始手 术操作， 不能维持者首选用药治疗，次选复杂性操作，如临时起搏术和置入 IABP 等。应尽快获取第一份冠脉造

5、影影像了解IRA 状况。先行病变侧 冠脉造影，可根据术前心电图来判断, 结果示 IRA 闭塞或未达TIMI 3 级 血流即开始开通血管相关操作 , 不须完成对侧血管造影。 IRA 开通并达 TIMI 3 级血流后冠脉可获得足够的血液灌注病情即可有改观， 此时可观察 生命征变化， 若无改善应暂时停止手术操作，转向完善药物治疗，临时起 搏术和置入IABP 等 , 上述操作完毕后再继续手术, 以免在进一步操作中 出现意外能提供有力保障。急诊处理应遵循以下原则 ：1 所有 STEMI 患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测 ,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水

6、肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症 , 需面罩加压给氧或 气管插管并机械通气（ I , C ） 。 STEMI 伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂。2 症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早行冠脉造影。3 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下 , 不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPnb/ma 受体拮抗剂（ Hb , B ） 。4无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服口受体阻滞剂（I , B） o以下情况时需暂缓或减量使用P受体阻滞剂：（ 1 ）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄 &g

7、t;70岁、收缩压v 120 mmHg.窦性心率>110次/min）；（3 ）其他相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性 哮喘或反应性气道疾病。发病早期有 p 受体阻滞剂使用禁忌证的 STEMI患 者，应在 24 h 后重新评价并尽早使用（ I , C ） ; STEMI 合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用 （ 3 受体阻滞剂（ I , C ） ; STEMI 合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交 感兴奋电风暴表现者可选择静脉P 受体阻滞剂治疗（ I , B ） o5 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺

8、水肿（I , B ）。如患者收缩压 90 mmHg或较基础血压降低 30%、 严重心动过缓（ 50次/min ）或心动过速（ 100次/min ）、才以诊右心 室梗死的 STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物（ m , C ） 。6 所有无禁忌证的 STEMI 患者均应给予 ACEI 长期治疗（ I , A） o ACEI的禁忌证包括：STEMI急性期收缩压90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酹265 pmol/L ）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不 全、 对 AC 臼过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。7 所有无禁忌证的 STEMI 患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗， 且 无

9、 需考虑胆固醇水平（ I ,A ）。8 STEMI 合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗 （ I ,C ） 。9 急诊血运重建治疗（包括直接PCI 或急诊 CABG ） 可改善 STEMI 合并心原性休克患者的远期预后（ I , B ） , 术前置入 IABP 有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论 （Hb,B） o经皮左心室辅 助装置较少。其治疗的有效性、安全性以及是否可以普遍推广等相关研究证据仍10 亚急性左心室游离壁破裂 （即血栓或黏连封闭破裂口） 患者常发生 突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压, 同时存在典型的心脏压塞体征 ,超声心动图检查发现心

10、包积液（出血），宜立即手术治疗。11 室间隔穿孔者如无心原性休克， 血管扩张剂 （例如静脉滴注硝酸甘油）联合 IABP 辅助循环有助于改善症状。外科手术为对STEMI 合并室间 隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会。 对某些选择性患者也可行经皮 导管室间隔缺损封堵术。12 孚 b 头肌功能不全或断裂者宜在血管扩张剂 （例如静脉滴注硝酸甘油）联合 IABP 辅助循环下尽早外科手术治疗。13 影响血液动力学的快速型心律失常即予电复律， 继续予氨碘酮预防 复 发，其他快速型心律失常可于术后处理。14 影响血液动力学的缓慢型心律失常可先用药物治疗 , 无效者即予立即行临时起搏术。术中处理策略1 一般患

11、者优先选择经才尧动脉入路（证据水平I , B ）,重症患者可考虑经股动脉入路。为争取时间，建议根据心电图结果直接选用指引管，以 避免更换造影管， 也可在造影管中先开通血管， 而后通过微导管更换指引 管完成手术。2 除心原性休克或 IRA PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对IRA 行直接PCI （ 证据水平 Ha , B ） 。3 冠脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸 ( 证据水平 Ha , B ) 。4直接 PCI 时首选药物洗脱支架(DES) (证据水平 Ha , A ) 。5 STEMI 直接 PCI 时无复流的防治：6 1 ) 应用血栓抽吸导管 ( Ha , B ) 、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物 (nb,B)有助于预防或减轻无复 流。在 严重无复流患者， IABP 有助于稳