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文档简介

1、特种设备安装改造维修告知书编号：施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划开始工程总预算土建施工日期竣工(万元)设备在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：（单位公章）日期：施

2、工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：分包单位 1施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名持证作业身份证编号类别（方法）级别（项目）说明： 1、此告知书施工单位、特种设备安全监察机构各一份，施工过程需进行监督检验的，由施工单位送监督检验单位一份。2、告知书编号由特种设备安全监察机构填写。3、如施工项目中有多台设备时应将补充填写设备情况表。 21. 。设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式

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