ECMO简易常规

1、ECM画易常规ECM时征(1) 有效的改善低氧血症(2) 有效的循环支持(3) 防止长期高氧吸入所致的氧中毒(4) 防止机械通气所致的气道损伤(5) 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间(6) 对水电解质进行可控性调节2.ECMO勺心脏标准(1)心脏指数<2L/(m2 min) 3 小时(2)代谢性酸中毒 BE>-5mmol 3 小时(3) MAP新生儿 <40mmHg婴幼儿 <50mmHg;儿童 <60mmHg(4)少尿<0.5ml/(kg.h)(5)术后大量活性药效果不佳,难脱机者(基于确切手术)3 . ECMO勺肺指标aQ<50mmH观 DA-a

2、Q>620mmHgaQ<40mmHg pH小于7.3达2小时aQ<55mmHg PH小于 7.3(1)肺氧合功能障碍 P(2)急性肺损伤 P(3)机械通气3小时 P(4)机械通气出现气道压伤4 .适应证(1)循环支持：急性心肌炎,急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克,安装 心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡(2)呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征,新生儿肺疾病(3)替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5 .ECMO±持的禁忌证(1)孕龄W 34周新生儿在ECM酊素化后易发生颅内出血,死亡率高.(2)合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤.

3、严重的先天性肺发育不全、膈肌发育 不全患儿用ECMOt以纠正实际的或可能的严重脑损害(3)长时间休克状态：代谢性酸中毒(BE<-5mmol/L超过12小时)尿少(尿<0.5/(kg h)超过12小时)(4)长时间低心排血量(5)长时间呼吸机换气 (新生儿10天/成人7天)长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化 和严重的气压伤等不可逆改变6 .不适宜ECMO勺患者(阜外体外循环科建议)ECPR®孔散大；心脏他形未矫正；CPBi:流量BP低；严重出血7 .转流途径(1)静脉-静脉转流(V-V):适合单纯呼吸辅助,无循环辅助功能插管位置可采用左股静脉 -右股静脉或右颈内静脉-右股静

4、脉(2)静脉-动脉转流(V-A):可同时呼吸辅助和循环辅助插管位置：静脉可采用股静脉,颈静脉或右房.动脉可采用股动脉,升主动脉,颈动脉# >15kg尽量采用外周插管,以减少出血和感染8 .泵肺选择(1)心脏辅助一般为 5日左右,可选用离心泵和中空纤维膜肺(2)呼吸辅助一般为10日左右,可选用滚压泵和硅胶膜肺2、 ECM键立1 . ECMO雷管可在ICU或手术室中进行2 .插管前应用泮库澳镂或氯琥珀胆碱等肌松剂,静脉给吗啡,局部给利多卡因.3 .常用插管部位：颈部的动静脉,胸腔内的近心端大血管,股动静脉.新生儿一般取右侧颈部切口,暴露颈总动脉和颈内静脉.4 .给肝素100u/kg后,进行动

5、静脉插管.插管不可太粗,能提供 2-3L/min流量即可.在时 间允许的情况下,尽可能切开直视插管.插管不能过深,应倾斜一些,防止垂直插管压力过高出现崩脱、喷血,插好后要在 X线下确认.插管缝合好后,再固定管道.5 .新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F,颈总动脉一般为8-10F.假设静脉引流不充分, 可考虑通过用其他静脉缓解,如股静脉、脐静脉等.3、 ECM或持1 .药物调整 尽量不用血管活性药,让心脏得到充分的休息.缓慢减药,以保证血流动力 学的平稳.2 .气体治理与机械通气先将膜肺氧浓度设为 70-80%,气流量与血流量比为 0.5-0.8 : 1 ,然后再根据血气进行调整.ECM碑

6、的机械通气可提升肺泡氧分压,降低肺血管阻力. 常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息,较高的PEEP以防肺不张.具体方法为：峰值压力为20-24cmH2O,PEEP10mmHg率5-10次/min , FiO2为21%-40% 对肺部已有气压伤的 患者可不用人工呼吸.3 .氧代谢平衡掌握好氧供和氧耗的平衡.氧供和氧耗的比值一般情况下为4:1.如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常,最正确的静脉饱和度应为70%右.氧供明显减少时,氧耗量也会下降,并伴有酸中毒、低血压等.4 .血气监测 病情稳定每 3小时测1次.PaQ维持在80-120mmHg PaCO维持在35-45mmHg5 .流量治理 ECMO开始

7、的15分钟应尽量提升灌注流量,到达全流量(成人CQ5.2- 2.6L/m 2.min ,新生儿 100-150ml/kg.min, 儿童 80-120 ml/kg.min )的 1/2-2/3 ,机 体缺氧改善后,根据心率、血压、中央静脉压等调整最适流量,并根据血气结果调整酸 碱电解质平衡.以全身流量的50附佳,氧债多时可适当增加流量.流量过大可增加血液破坏.ECM鬻机前应每1-2小时减一次流量,当流量 <10ml/kg时可考虑停机.6 .抗凝治理ECMO插管前给肝素100u/kg ,循环平稳后,再根据 ACT应用肝素,持续泵入 肝素使ACT维持在180-200秒.一般肝素输注的速度为

8、4-30U/kg.h.肝素配置：200U/kg 肝素-50mlf1ml/hr f4U/kg.hr .早期ACT每小时测一次, ACT稳定后可每3-6小时测 一次.撤除ECM傲管前,给与肝素负荷量,使ACT> 400秒,拔管后再鱼精蛋白中和肝素.7 .血液稀释ECMO中的血液稀释度 Hct35%右,月渗压20-24mmHg8 .血液破坏 一般情况下 ECM叫间溶血较轻.如果溶血较严重,出现血红蛋白尿,应考 虑降低负压(<-30mmHg,应适当碱化尿液,促进游离血红蛋白的排除,保护肾功能. 严重血红蛋白尿,可考虑更换膜肺或泵头.9 .血压治理 ECMO期间血压可偏低,特别是在ECMOU

9、期.ECM计平均动脉压不宜太高,维持在50-60 mmHg即可.组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经皮血氧饱和度来 估计.10 .温度治理ECMO时注意保持体温在 36-37 C.温度太高,机体耗氧增加；温度太低易发 生凝血机制和血液动力学的紊乱.11 .水电解质 ECMO期间的过多水分应尽量由肾排除,用味塞米、依他尼酸、丁月尿胺、甘露 醇等促进肾脏排水,也可用人工肾虑水.尿量 1ml/ (kg h).此外ECM加也应重视水 的丧失,可据中央静脉压、皮肤弹性等适当地补水.高钠血症时可考虑零平衡超滤.12 .管道治理 静脉管路引流不畅,引不回血时,管道会出现抖动；负压过高( -30mmHg 时

10、易出现溶血；管路应固定牢固,防止滑脱和扭折；对负压管道系统操作时,必须先停 泵.13 .泵的治理 离心泵底座会发热易出现血栓.当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情 况时,提示可能有血栓产生.如出现血栓,可用听诊器听到泵的异常声音.14 .出血处理 ECMO全身肝素化,出血不可防止,严重出血将危及患者生命,适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血.ECMO3血小板维持在5X 109-7 X 109/L , 低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆.15 .常规护理 ECMO可使口腔、鼻腔出血,要经常对上述部位进行清洗.患儿长期仰卧,应 经常适度翻身,防止褥疮的发生.16 .预防感染 EC

11、MO要求ICU或手术室定时空气消毒, 并长期给抗生素预防感染,注意无菌操作.17 .能量补充 ECMO中应重视能量的补充,可通过CO的产生量计算出能量的消耗,平均每天补充的热量为 57kcal/kg .18 .膜肺更换 长时间ECMO1肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时 应更换膜肺.19 .液体预充 ECMO预充包括晶体预充、 蛋白附着和血液预充, 预充血液时,应在肝素化的 同时使用钙剂.30kg可预充血液,30kg可预充晶体.20 .膜肺选择 估计辅助时间5天可考虑中空纤维膜肺,5天考虑硅胶膜肺.21 .麻醉ECMO期间,患者一般应为麻醉肌松状态.如患者配合也可保持清醒状态

12、.22 .记录 每小时记录一般情况,每 3小时记录整体情况,每班写交班记录.特发事件及时 记录.每天填写 ECMOI子版记录.23 .其他ECMO期间禁用脂性药物,如丙泊酚,脂肪乳等,以防膜肺血浆渗漏.4、 ECM跳除1 .中空纤维膜肺一般持续使用4-5天,硅胶膜肺一般持续使用6-15天.2 .开始的1-2天内肺功能常常不佳,由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加,X线胸片呈薄雾样改变,肺听诊有明显的湿啰音.这期间患者完全依赖ECMO3 .随着ECM改持延长,患者肺功能逐渐恢复.当循环流量仅为患者血流量的 10%-25%可 维持正常代谢时,可考虑终止ECMO4 . ECMO兑机指标：(1) 肺恢复：清

13、楚的 X线；肺顺应性改善；PaOT, PaCOj;气道峰压J.(2) 心脏恢复：SvQT;脉压T,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常.(3) V-V:停止气流时无变化.(4) V-A:流量 心排血量的10%-20%5 .逐步调整强心或血管活性药的剂量,缓慢减少ECMOJ流量,减少至流量仅为患者血流量的10%-25%寸,可考虑停机.停机前,体内适量加一些肝素,撤机.6 .在终止ECM013小时后病情稳定,可拔出循环管道.7 .缝合血管易产生气栓,且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力,所 以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎.8 .在ECMO710天后有下述情况应终止 E

14、CMO(1)不可逆的脑损伤.(2)其他重要器官功能严重衰竭.(3)顽固性出血.(4)肺部出现不可逆损伤.V-A ECMO的治理流程SvQ>65%70%SvQ>80%查看是否为低血容量如低血压,低灌注, 少尿,低心排,快心率, 脉压小HCT>35%5%白蛋白10ml/kg血浆 10ml/kg查看PQ查看是否为心包填塞查看容量负荷如低灌注,高 PO2,少 尿,低心排,快心率, 脉压小安装/插管V-A ECMO早期诊治流程出血/渗血 按有关常规处理调节流量使Svo2>60%1 .调节静脉插管2 .调节转速3 .调节容量MAP>60mmHg 成人>50mmHg 小儿

15、V-V ECMO的治理流程SvQ<65% 70%SvQ&Sp O2SvO2>85%、增力口 ECMO流量不稳定：查看静脉引流 是否通畅查看是否有疼痛或紧张SvO2<85%抬高床位, 调整体位调整体位查看COHCT<35%红细胞1015ml/kgHCT>35%5%白蛋白或血浆10ml/kg查看是否为低血容量如低血压,低灌注, 少尿,低心排血量,快 心率,脉压小查看是否为低血容量如 低血压,低灌注,少尿, 低心排血量,快心率,脉 压小溶血的处理检查是否有管路凝血/扭曲检查动脉插管阻塞,循环压力是否>300mmHg调整流量和静脉引流,使泵前负压<-3

16、0mmHg根据需要更换ECMO管路碱化尿液,利尿吠塞米或甘露醇,保持尿量3ml/ (kg h)游离血红蛋白增高原因和处理原 因表现处 理静脉插管不到位高负压,流量低调整管道静脉插管细高负压,流量低更换插管或增加静脉引流 通路膜肺小微栓跨膜压差增高更换膜肺动脉管道细小跨膜压差正常,管道压力 增图更换管道动脉管道/、到位超声定位,管道压力增高调整管道V-A ECMO撤离流程继续转流血气正常孚L酸1mg正常流量为心排血量 50%血流动力学稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定流量减低幅度成人100ml/h幼儿50ml/h婴儿20ml/h新生儿10ml/h提升流量,减活性药商量下 一步对策给活性药物1 .多巴胺82 .多巴酚丁胺83 .副肾0.1逐步减低流量血 流动力