eg血栓弹力图在骨科围术期的应用ppt课件

1、TEG血栓弹力图血栓弹力图 -监测凝血全貌，评价血栓及出血风险监测凝血全貌，评价血栓及出血风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.常规凝血检测难以评价凝血形状全貌常规凝血检测难以评价凝血形状全貌常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评价凝血全貌血液凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子构成纤维蛋白链构成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板血小板-纤维纤维蛋白蛋白凝凝块块强度强度凝固凝固时间时间凝血因子凝血因子纤纤溶溶酶酶血凝血凝块稳块稳定性定性血凝血

2、凝块块溶解溶解TEGTEG 反映凝血反映凝血- -纤溶全过程纤溶全过程 时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)TEG反映了除了血管内皮要素之外反映了除了血管内皮要素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程从凝血到纤溶的整个凝血过程Copyright 2009 Haemonetics Corp.R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白构成凝血旁路参数r凝血情况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血

3、块强度血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 参数参数: R: R反响时间反响时间R R反响时间反响时间是从凝血的一开场，到开场构成纤维蛋白的时间。表现是从凝血的一开场，到开场构成纤维蛋白的时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。时间。从凝血的一开场，到第一块纤

4、维蛋白凝块构成描记图从凝血的一开场，到第一块纤维蛋白凝块构成描记图幅度达幅度达2mm2mm所需的时间所需的时间minmin。R R值延伸：运用抗凝剂，凝血因子缺乏值延伸：运用抗凝剂，凝血因子缺乏R R值缩短：血液呈高凝形状值缩短：血液呈高凝形状Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 参数参数: : K K 值和值和Angle (Angle () )值血块构成速率值血块构成速率K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开场构成时的相互作用，即血凝块构成的速率。K值的长短受纤维蛋白原程度高低的影响，抗凝剂可延伸K值a角 纤维

5、蛋白和血小板在血凝块开场构成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与程度线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝形状时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响a角的要素与K值一样见上。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 参数参数: MA: MA最大血块强度最大血块强度MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板经过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维蛋白/血小板凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，运用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(

6、Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个要素的影响，其中血小板的作用约占80%要比纤维蛋白原约占20%大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子耗费，血小板减少或疾病呵斥的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝形状Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 参数：参数：LY30LY30与与EPLEPL值纤溶目的值纤溶目的LY30LY30最大振幅后最大振幅后3030分钟的振幅衰减率。这表现了血分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解的程度液溶解的程度假设假设LY30LY307.5%7.5%，提示纤溶亢进，提

7、示纤溶亢进EPLEPL值值MAMA值确定后，值确定后，30min30min内血凝块将要溶解的百内血凝块将要溶解的百分比分比% %，作用同，作用同LY30LY30。参考范围：。参考范围：0%0%15%15%Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用案例案例 1LY30 = 0.0 R = 15.8MA = 74.6Angle = 55.1出血出血风险风险低凝血因子功能低凝血因子功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训

8、用只供内部培训用案例案例2 LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5出血出血风险风险低血小板功能低血小板功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用案例案例 3LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle = 76.7血栓血栓风险风险血小板功能亢血小板功能亢进进Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用案例案例 4LY30 = 0 R = 5.2MA = 60.0Angle = 69.5正常正常Copyright 2009 Haemonet

9、ics Corp.只供内部培训用只供内部培训用案例案例 5LY30 = 0.0R = 2.2MA = 75.1Angle = 78.2凝血因子和血小板功能均亢凝血因子和血小板功能均亢进进Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用案例案例 6LY30 = 66.5R = 4.6MA = 47.0Angle = 62.5原原发发性性纤纤溶亢溶亢进进Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速

10、TEGTEG检测检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类

11、主要作用主要作用普通检测普通检测快速快速TEGTEG检测检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防血栓发生评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血

12、的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG常规检测图形引见正常图形与异常图形常规检测图形引见正常图形与异常图形Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效

13、2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 能做什么？能做什么？肝素酶杯测试肝素酶杯测试绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目

14、前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright 2009 Haemonetics Corp.氯吡格雷波立维氯吡格雷波立维/泰嘉反响

15、具有个体差别性泰嘉反响具有个体差别性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反响性Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG血小板图检测原理血小板图检测原理ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA)基基线线药药物作用物作用(ADP, AA)纤维纤维蛋白蛋白血小板功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（

16、ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG监测先天性凝血系统功能妨碍患者的治疗监测先天性凝血系统功能妨碍患者的治疗效果案例术前预备效果案例术前预备63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13.7S, 纤维蛋白原程度240mg/dl，APTT延伸：68.5S，血小板计数100K103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEGJournal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG监测先天性凝血系统功能妨碍患者的治疗

17、监测先天性凝血系统功能妨碍患者的治疗效果案例术前预备效果案例术前预备提示R值依然延伸，K值也略微延伸，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未到达正常程度。遂再次给予冷凝蛋白质，复查TEGCopyright 2009 Haemonetics Corp.根据根据MAADP的值，预估停药时间的值，预估停药时间目前2021年ACCF/AHA，引荐CABG术前停抗血小板药物5天；2021年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进展的研讨在CABG术前采用TEG指点停药天数，研讨发现按照此种停药方法，

18、不会添加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2021;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术Copyright 2009 Haemonetics Corp.原发性纤溶亢进案例一原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判别髋关节置换后大出血缘由快速准确判别髋关节置换后大出血缘由术后30min监测TEG：提示纤溶亢进后续给予传统凝血检测，除D-二聚体升高外，其它凝血目的无异常。给予抗纤溶治疗Anaesth Intensive Care. 2000

19、 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.原发性纤溶亢进案例一原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判别髋关节置换后大出血缘由快速准确判别髋关节置换后大出血缘由3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝形状，但纤溶恢复正常5h后，TEG恢复正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.原发性纤溶亢进案例二原发性纤溶亢进案例二车祸伤后继续性胸腹部出血的患者，进入急诊ICU前给予700ml的晶体液，入院后立刻给予TEG检测，进入急诊后12min内出结

20、果原发性纤溶亢进ISBT Science Series(2007)2, 159167Copyright 2009 Haemonetics Corp.原发性纤溶亢进案例二原发性纤溶亢进案例二给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEGISBT Science Series(2007)2, 159167凝血功能恢复正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG指点凝血诊断和血制品运用指点凝血诊断和血制品运用TEG参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗R 4 min酶动力型高凝抗凝药物14min R 20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm M

21、A 54 mm血小板功能0.3ug/kg DDAVP41mm MA 45 mm血小板功能 血小板MA 40mm血小板功能血小板 45纤维蛋白原水平纤维蛋白原，冷沉淀Copyright 2009 Haemonetics Corp.严重创伤出血处置的欧洲指南严重创伤出血处置的欧洲指南(2021年年 监测凝血功能监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规目的包括监测创伤后凝血病的常规目的包括PT、APT T 、纤维蛋白、纤维蛋白原和血小板计数。原和血小板计数。(1C ) 引荐运用血液粘弹性检测方法血引荐运用血液粘弹性检测方法血栓弹力图评价凝血病的特征和指点止血治疗。栓弹力图评价凝血病的特征和指点止血治疗。(

22、1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测能够正常，因此凝血功能异常而常规检测能够正常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快分钟；快速速TEG检测时间进一步缩短检测时间进一步缩短血栓弹力图可以检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓弹力图可以检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓事件血栓弹力图指点输血节省血制品的运用血栓弹力图指点输血节省血制品的运用 出血和凝血病处置出血和凝血病处置出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于1.5 一一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )TEG指点临床用血指南指点临床用血指南-严重创伤严重创伤Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例-手术缘由出血手术缘由出血TEG显示：血小板功能正常，排除