职业暴露处置登记及随访记录表

1、表一：血液和体液暴露上报表当事人：发生日期：年月日发生时间：时 分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：EPINetFOR MiCRnAClFTACCFSS晶露“防 信息网用即用仪为否电量价内娱. 而 mbn.K富 vtcrga*高60工口工。券一N S MHn4PWI M. KM Md» DUSfimi E CdHdrtfHS VUJUS3J9W2、本人工作部门：3、工作类型（职称）：；4、暴露地点：5、可含识别病人源：1口是口否 叔口6、涉及哪种体液：口血液 口痰液口脑脊液口胸膜液尿液口羊水 口唾液口腹膜液口呕吐物 其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：口无损的皮肤口眼口

2、口腔口受损的皮肤口鼻口其他)口渗透屏障或防护衣口渗透衣物8、血液或体液是否（检查所有适用的项目） 口接触未保护的皮肤 口接触防护衣内侧的皮肤9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）口塑料围裙口实验室工作服、衣服口其他实验室工作服口其他型号：口单幅手套 口带侧面防护罩的眼镜口两幅手套 口眼镜口防护镜 口外科手术用口罩口护面罩 口外科手术服10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称： 12、体液/血液接触时间：口 V5' ; 口 5'-15' ; 口 15 '-1h; 口 >1h; 口 其13、体液/血液与皮肤接触的数量：口 少量（v 5ml）

3、口中量（v 50ml）口 大量（> 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于 20字）:科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：口 已检测，已知源 口未能检测，已知源 口 未知源19、跟踪记录：项目首次检 验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验单处20、暴露源的病原体：口乙肝 口丙肝 口 HIV 口梅毒 口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：口 AZT 口 3TC口 未知 口 ddC 口 IDC口 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：口 接种过一次口 二次 口三次口 未接种

4、口 不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表EPINetFOR MICROSOFTACGESS暴露防防*， 信息网络”。空域式海用四星卫大由力告®. 立Ek* 1力*矶S中M3I 再u WEF）在/时而. 三行庠四S第 曲Um . 3HM B«tM EMattiion md Cornp评 VL2jUS'H2D口 W当事人：发生日期：年 _月 _日发生时间：时 分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：；2、本人工作部门：；3 、 工 作 类 型 （ 职 称 ） ： ；4、 事

5、 故 发 生 地 点 ：5、可否识别病人源： 是 否 未知6、病人源是否属高危人群： 血制品接受者 血友病 静脉吸毒者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 其他7、是否为器械的初始用户： 是 口否 口未知口不适用8、器械是否受污染： 受污染 无污染 未知9、器械的初始用途：1. 不知 /不适用 2. 肌肉 /皮下注射 3. 肝素封管或生理盐水冲洗4. 静脉注射 5. 连接静脉输液器 6. 开始静脉输液和肝素封管7. 抽取静脉血血样 8. 抽取动脉血血样9. 获取体液或组织样品10. 指尖 / 脚跟采血 11. 缝合 12. 切割 13. 电凝 14. 钻孔 15. 输入样品或药物16. 放置动脉/

6、中心导管 17. 其他 10、损伤发生于：1. 器械使用前2. 器械使用3. 多步骤使用过程中各步骤之间4. 拆卸器械或设备 5. 准备再次使用可再用器 6. 用过的针头重新套帽7. 从橡皮或其他阻体中拔出针头8. 使用后，处理前9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤口10.将器械放入锐器收集器中时11 .被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤口12 . 锐器收集器被锐器穿破13. 处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤14. 管制病 15. 被遗留在地板、桌子、 床等不适宜放置锐器处的锐器损伤16. 其他 11、引起损伤的器械名称：12、损伤部位：13、损伤程度： 表面 - 少量出

7、血或无出血 中度皮肤刺穿，有出血 严重的- 深度刺入/ 切割，大量出血 其他14、被穿透： 单副手套 双副手套 无手套 其他15、医护工作者的习惯用手：口惯用右手 口惯用左手 口其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：口符合要求 口不符合要求 口未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：口 已检测，已知源 口未能检测，已知源，口未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复 检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验单处20、暴露源的病原体：口乙肝 口丙肝 口 HIV 口梅毒 口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：口 AZT 口 3TC 口 未知 口