慢性肾脏病者糖尿病管理2020KDIGO指南要点

1、慢性肾脏病者糖尿病管理202OKD1GO指南要点导读：国际最具权威性肾病学术机构之一的“改善全球肾脏疾病预后组织 （KD1G0 ） “z于近日颁布了 «2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理，对于糖尿病合并慢性肾脏病（CKD ）患者的临床管理 具有重要的参考意义。本文舂重分享"糖尿病合并CKD患者的综合护理"、"生活方式干预"和"患者 管理方案"三个章节的编译内容，亮点包括：肾脏心脏危险因素管理全字 塔、更为细化的ACEi/ARB的推荐使用建议、营养运动干预等，其余章节 的编译内容见医脉通内分泌科头条。指

2、南共包括五个章节:1.糖尿病合并CKD患者的综合护理2糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标3.糖尿病合并CKD患者的生活方式干预4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐5 .患者管理方案推荐级别介绍：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级 2级），证据级别分为A （高）、B （中）、C （低）和D （非常低）。性肾脏疾病（CKD ）的定义和分期CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间3个月，有损健康。CKD 依病因（CaUSe ）、GFR水平（GI-G5 ）和蛋白尿水平（A1-A3 ）进行分期，简称CGAoPerSiStent albuminuria CategoriesDeSCriPtiO

3、n and rangePrOgnOSiS Of CKD by GFR andalbuminuria categories： KD1G0 2012AINOrmal to mildlyincreased<30 mg/g<3 mg/mmolA2Moderatelyincreased30-300 mg/g3-30 mg/mmolA3Severelyincreased>300 mg/g>30 mg/mmolG1NOrmal Or high >90宅 E 总 mol/一 ES.2J 06Ee。EOG2G3aG3bG4注：绿色:Mildly decreasedMildly to

4、moderately decreasedModerately toSeverely decreasedSeverely decreasedKidney failure低风险；黄色:6089<1545-5930-4415-29中等风险：橘黄色：高风险；红色：风险非常高表ICKD分期（依GFR和白蛋白尿）糖尿病合并CKD患者的综合护理1.1 糖尿病和CKD的综合管理实践建议对于糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者，应采用综合策略治疗，以减少肾病进展和心血管疾病的风险。Antiplatelet therapiesSOme PatiCntSSGLT2 inhibitorspatientsRAS bl

5、ockadeAllGlycemic controlBlood pressure controlHLipidmanagementpatientsExerciseNutritionSmoking cessationMostDiabetes with CKD图2肾脏、心脏危险因素管理金字塔注：TIDM的血糖控制基于胰岛素；T2DM患者的血糖控制则基于二甲双肌联合 SGLT-2i，当 eGFR>30mlhiiiil.73mA2 时;SGLT-2i 推荐 用于2型糖尿病和慢性肾病（CKD）患者；肾素-血管紧张素系统（RAS） 抑制剂推荐用于合并蛋白尿和高血压患者；对于已确诊心血管疾病的患者z 一般

6、应终生使用阿司匹林作为二级预防，对于高危人群，阿司匹林可考虑 作为一级预防，对于急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗的患者 可采用双重抗血小板治疗。1.2 肾素血管紧张素系统（RAS ）阻断剂的使用推荐121:建议对于糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者起始血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗，并将这 些药物滴定至患者可耐受的最高批准剂量（IB ） o实践建议1.2.1:对于糖尿病合并蛋白尿，但血压正常（normal bloodPreSSUre ）的患者，可以考虑采用ACEi或ARB治疗。实践建议122 :监测在起始ACEi/ARB或剂量增加后2-4周内患者

7、血氐血清肌酹和血清钾的变化（图4）。实践建议1.2.3 :除非在起始治疗或增加剂量后的4周内血清肌朝1升高超过30%,否则应继续使用ACEi或ARB （图4）。实践建议1.2.4 :建议接受ACEi或ARB治疗的女性采取避孕措施；有怀孕 计划或即将怀孕的女性应停止使用这些药物。实践建议125:出现与ACEi或ARB相关的高钾血症，可以通过降低血清钾 水平的措施加以控制，无需立即减少剂量或停止ACEi/ARB的使用。（图4） 实践建议126:如出现症状性低血压或无法控制的高钾血症（尽管采用了实 践建议125的建议），减少剂量或终止ACEi/ARB;对于正在经历尿毒症症 状或危险高血清钾水平的晚期

8、CKD患者z暂时停止ACEi和ARB治疗是合 理的z目的是解决eGFR血流动力学降低和减轻症状，为肾脏替代治疗准备 时间。实践建议127 L次只使用一种制剂来阻断RASoACEi与ARB的联合，或 ACEi/ARB与肾素直接抑制剂（DR1）的联合，都可能是有害的。实践建议L2.8 :对于难治性高血压的治疗，盐皮质激素受体拮抗剂是有效 的，但可能导致高钾血症或可逆性肾小球滤过功能的下降，尤其是在eGFR 较低的患者中。图4起始ACEi/ARB后的用药监测及方案调整Initiate ACEi or ARB1.3戒烟推荐L3.1:建议使用烟草制品的糖尿病合并CKD患者停止使用烟草产品(ID)O实践建

9、议131:医生应建议糖尿病合并CKD患者减少二手烟的暴露。糖尿病合并CKD患者的生活方式干预营养摄入 实践建议3.1.1:糖尿病合并CKD患者应该采用个体化的饮食策略，多吃蔬 菜、水果、全谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果；减 少加工肉类、精制碳水化合物和饮料的摄入。推荐3L1:建议糖尿病合并CKD但未接受透析治疗的患者，保持0.8酢的 的蛋白质摄入量(2C)o实践建议3.1.2 :对于接受血液透析,特别是腹膜透析的患者z蛋白质的摄入应在1.0-1.2例§41。推荐3.1.2 :建议糖尿病合并CKD患者的钠摄入量应V 2敢1 (氯化钠5g41) 2C)o实践建议3.1.

10、3:对于糖尿病合并CKD的患者,“共同决策”是以患者为中心的营养管理基石。实践建议3.1.4:合格的产品供应者、注册营养师、糖尿病教育工作者、社区卫生工作者等应该参与到多学科营养护理中。实践建议3.1.5 :在向患者及其家人推荐饮食方案时,应考虑到文化差异、 食物是否耐受、是否易获得、烹饪技巧、共病和成本。3-2体育运动推荐321:建议糖尿病合并CKD者进行中等强度的体育活动，每周至少150 分钟，或者达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平(1D实践建议321:对体育活动的推荐应考虑年龄、种族背景、是否存在其他 共病以及可操作性。实践建议3.2.2 :避免久坐不动。实践建议3.2.3 :对于跌倒风险较高的患者，应该提供关于身体活动强度（低、中、剧烈）和运动类型（有氧运动、抵抗运动）的指导。实践建议3.2.4 :医生应建议/鼓励肥胖患者减肥，特别是eGFR>30mRniryl.73mA2 的患者。患者管理方案5.1 自我管理教育计划推荐5.L1:建议对糖尿病合并CKD患者实施结构化的自我管理教育计划（IC） o实践建议5.L1:医疗保健系统应该考虑为糖尿病合并CKD患者实施一个结构化的自我管理计划，考虑到当地环境、