急性胰腺炎诊断与治疗德阳市第二人民医院普外科ppt课件

1、急性胰腺炎的诊断和治疗急性胰腺炎的诊断和治疗德阳市第二人民医院普外科德阳市第二人民医院普外科 朱红亚副主任医师朱红亚副主任医师概述概述 急性胰腺炎Acute Pancreatitis)是一个常见的外科急腹症，轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一，不仅表现胰腺的部分炎症，而且经常涉及全身的多个脏器。分类分类l按病理分类：按病理分类：1 1急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎l 2 2急性坏死性急性坏死性胰腺炎胰腺炎l按病因分类：按病因分类：1 1酒精性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎l 2 2胆源性急性胆源性急性胰腺炎胰腺炎l 3 3高脂血症性高脂血症性急性胰腺炎急性胰

2、腺炎l 4 4损伤性急性损伤性急性胰腺炎胰腺炎l 5 5药物性急性药物性急性胰腺炎胰腺炎l 6 6妊娠性急性妊娠性急性胰腺炎胰腺炎 l按临床特点分类：按临床特点分类：1 1轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎l 2 2重重症急性胰腺炎症急性胰腺炎病因及发病机制病因及发病机制一、早期的始动病因一、早期的始动病因胆汁返流十二指肠返流酒精刺激胰液分泌早期的始动病因胰酶异常激活酒精对胰腺的损伤酒精中毒要素高脂血症其他暴饮暴食妊娠损伤药物二、后期病情加重要素二、后期病情加重要素血液循环要素：胰腺微循环妨碍血液循环要素：胰腺微循环妨碍白细胞过度激活和全身性炎症反响：白细胞过度激活和全身性炎症反响： 急性胰腺炎急性

3、胰腺炎 全身炎症反全身炎症反响综合症响综合症SIRSSIRS 全身多器官功能不全身多器官功能不全全感染：胰腺坏死和全身脓毒症是重症急性胰感染：胰腺坏死和全身脓毒症是重症急性胰 腺炎后期的主要问题。其致病腺炎后期的主要问题。其致病菌多为菌多为 G- G-杆菌、厌氧菌及真菌杆菌、厌氧菌及真菌病理病理l急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、肿大，预后急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、肿大，预后好好l急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎：1 1胰腺外观增大、肥厚，胰腺外观增大、肥厚，l 呈暗紫色呈暗紫色l 2 2腹腔有血性渗液腹腔有血性渗液l 3 3网膜及肠系膜上有小网膜及肠系膜上有小l 片状皂化斑出现片状皂化斑出现

4、l 4 4坏死灶外有炎性区包坏死灶外有炎性区包l 围围 肉眼下的坏死性胰腺炎表现肉眼下的坏死性胰腺炎表现临床病症临床病症l腹痛：猛烈、位于上腹正中偏左。胆源性的腹痛：猛烈、位于上腹正中偏左。胆源性的l 始于右上腹始于右上腹l腹胀：常与腹痛同时存在腹胀：常与腹痛同时存在l恶心呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛无缓恶心呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛无缓解解l发热：普通中度发热，高热常提示胰腺有坏发热：普通中度发热，高热常提示胰腺有坏死死l 和感染和感染体格检查体格检查一、轻症急性胰腺炎一、轻症急性胰腺炎 常仅在腹部正中及偏左有压痛，无常仅在腹部正中及偏左有压痛，无肿块，无腹膜炎体征。肿块，无腹膜炎体征

5、。 二、重症坏死性胰腺炎二、重症坏死性胰腺炎有休克病症、心动过速、血压下降有休克病症、心动过速、血压下降腹膜炎体征：压痛、反跳痛及肌紧张腹膜炎体征：压痛、反跳痛及肌紧张多数有挪动性浊音多数有挪动性浊音少数有黄疸少数有黄疸左胸腔常有反响性渗液左胸腔常有反响性渗液Grey-TurnerGrey-Turner征及征及CullenCullen征：腰部及脐周皮征：腰部及脐周皮肤呈青紫色肤呈青紫色 实验室检查实验室检查l血、尿淀粉酶升高：血淀粉酶于发病后血、尿淀粉酶升高：血淀粉酶于发病后2 2小时小时 l 开场升高，开场升高，2424小时达顶峰，可继小时达顶峰，可继续续4545天；天；l 尿淀粉酶于发病后

6、尿淀粉酶于发病后2424小时开场升小时开场升高，可持高，可持l 续续1212周。周。500U500U有诊断意义。有诊断意义。l血钙降低：血钙降低：2.0mmol/L2.0mmol/Ll血糖升高血糖升高影像学检查影像学检查lB B超检查：首选超检查：首选lCTCT检查：不仅用于诊断，还能评判病情程度检查：不仅用于诊断，还能评判病情程度及及l 预后情况。预后情况。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断：诊断：1 1急性水肿性胰腺炎：血尿淀粉酶升急性水肿性胰腺炎：血尿淀粉酶升l 高大于高大于5 5倍即可确诊。倍即可确诊。l 2 2急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎： 腹部加强腹部加强CTCT、l 腹腔穿

7、刺抽出血性腹腔穿刺抽出血性渗出且淀粉酶高渗出且淀粉酶高l鉴别诊断：鉴别诊断：1 1胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔l 2 2急性胆囊炎急性胆囊炎l 3 3急性肠梗阻急性肠梗阻l 4 4肠系膜血管栓肠系膜血管栓塞塞l 5 5急性心肌梗死急性心肌梗死l 病程分期病程分期大体可分三期：大体可分三期：急性反响期：发病至急性反响期：发病至2 2周周全身感染期：全身感染期：2 2周至周至2 2个月，真菌、细菌个月，真菌、细菌剩余感染期：剩余感染期：2323个月后，全身营养不良个月后，全身营养不良为主为主 要表现要表现部分并发症部分并发症l急性液体积聚：发病早期急性液体积聚：发病早期l胰腺及胰周组织坏死：做腹部

8、胰腺及胰周组织坏死：做腹部CTCT可确诊可确诊l 1 1感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死l 2 2无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死l急性胰腺假性囊肿：是指急性胰腺炎后构成急性胰腺假性囊肿：是指急性胰腺炎后构成的的l 有纤维组织或肉芽囊壁包裹有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。的胰液积聚。l胰腺脓肿：发生于重症急性胰腺炎后期常胰腺脓肿：发生于重症急性胰腺炎后期常在在l 发病发病4 4周后，胰周后，胰周的包裹性积脓。周的包裹性积脓。l 治疗治疗 总体上，需求按个体化制定治疗方案，包括手术和非手术治疗。一、轻型急性胰腺炎的治疗一、轻型急性胰腺炎的治疗禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抑制胰液分泌及抗胰酶药物的运用

9、：抑制胰液分泌及抗胰酶药物的运用：654-654-2 2、 阿托品、阿托品、H2-H2-受体阻受体阻止剂甲氰米胍、止剂甲氰米胍、 生长抑素奥曲肽生长抑素奥曲肽镇痛、解痉镇痛、解痉营养支持：早期肠外营养营养支持：早期肠外营养TPNTPN，一旦，一旦肠道功肠道功 能恢复即可全能恢复即可全肠道内营养肠道内营养TENTEN预防感染：血胰屏障，如：头孢他啶、奎预防感染：血胰屏障，如：头孢他啶、奎诺酮、诺酮、 甲硝唑、亚胺甲硝唑、亚胺培南等培南等中药治疗：无呕吐时用，清胰汤中药治疗：无呕吐时用，清胰汤二、急性胆源性胰腺炎治疗二、急性胆源性胰腺炎治疗 根据有无胆道梗阻及临床根据有无胆道梗阻及临床表现是以胆道

10、疾病为主还是以胰腺疾病表现是以胆道疾病为主还是以胰腺疾病为主，可有不同的治疗方案。为主，可有不同的治疗方案。l胆道无梗阻并以胆道疾病为主：先非手术治疗，胆道无梗阻并以胆道疾病为主：先非手术治疗，l 待急性炎症控制后，在一次住院期待急性炎症控制后，在一次住院期间一并间一并l 切除胆囊。切除胆囊。l胆道有梗阻并以胆道疾病为主：急诊手术解除胆道有梗阻并以胆道疾病为主：急诊手术解除l 梗阻。梗阻。l 1 1做做ESTEST及鼻胆管引流术及鼻胆管引流术l 2 2开腹胆囊切除开腹胆囊切除+ +胆总管探查取石胆总管探查取石+ +“T Tl 管引流术管引流术+ +胰腺探查及小网胰腺探查及小网膜囊灌洗。膜囊灌洗

11、。l以胰腺疾病为主：常为重症急性胰腺炎合并感染，以胰腺疾病为主：常为重症急性胰腺炎合并感染，l 需手术治疗。需手术治疗。l 三、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗三、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 根据不同的病理采取不同的治疗根据不同的病理采取不同的治疗措施措施l急性反响期：急性反响期：l 1 1先行非手术治疗先行非手术治疗l 2 2疾病开展迅猛非手术治疗无疾病开展迅猛非手术治疗无效者应效者应 l 及时引流及时引流l全身感染期：全身感染期：l 1 1选用敏感、能经过血胰屏障选用敏感、能经过血胰屏障的抗生素的抗生素l 2 2动态动态CTCT检测检测l 3 3警惕真菌感染警惕真菌感染l 4 4坏死组织去除

12、坏死组织去除+ +部分灌洗引流部分灌洗引流l腹膜后剩余感染：腹膜后剩余感染：l 加强全身支持、窦道造影、残腔加强全身支持、窦道造影、残腔扩创引流。扩创引流。l l l 四部分并发症的治疗四部分并发症的治疗急性液体积聚：急性液体积聚： 多可自行吸收，无需手术，多可自行吸收，无需手术， 用皮硝用皮硝500 g 500 g 外敷。外敷。胰腺及胰周组织坏死：胰腺及胰周组织坏死： 伴感染者需手术；无感染伴感染者需手术；无感染者，察看，假设有者，察看，假设有 消化道压迫病症，应手术。消化道压迫病症，应手术。急性胰腺假性囊肿：急性胰腺假性囊肿： 1)6cm 1)6cm、无病症者：察看、无病症者：察看 2 2

13、有病症者或进展性增大有病症者或进展性增大或继发感染者：或继发感染者： 行外引流术行外引流术 3 33 3个月后囊肿仍不吸收个月后囊肿仍不吸收者：内引流术者：内引流术胰腺脓肿者：需行手术引流胰腺脓肿者：需行手术引流术后并发症术后并发症l成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症ARDSARDS：l 气管插管或气管切开，器械辅助气管插管或气管切开，器械辅助呼吸。呼吸。l出血：出血：1 1创口部分出血：部分灌洗和填塞创口部分出血：部分灌洗和填塞l 2 2腐蚀大血管破裂出血：立腐蚀大血管破裂出血：立刻手术止血刻手术止血l 3 3消化道出血：消化道出血：l 1 1上消化道出血：急诊上消化道出血：急诊胃镜、部分胃镜、部分 l 灌洗、止血剂、灌洗、止血剂、抑酸剂、生长抑素抑酸剂、生长抑素l 2 2下消化道出血：严重下消化道出血：严重者急诊手术者急诊手术l l l l l瘘：瘘： 1 1空腔脏器瘘：胃瘘、小肠瘘、结肠空腔脏器瘘：胃瘘、小肠瘘、结肠瘘瘘l 2 2实性脏器瘘：实性脏器瘘： 胰瘘胰瘘l感染：感染：1 1部分剩余脓肿：部分剩余脓肿：CTCT定位，尽早手术引定位，尽早手术引 l 流流l 2 2全身脓毒血症及真菌感染：全身脓毒血症及真菌感染：据培育据培育l 结果运用敏感抗生素结果运用敏感抗生素及抗真菌