生殖肿瘤学在妇产科中的运用

1、生殖肿瘤学在妇产科中的运用21世纪影响人类健康的三大问题包括心脑血管疾病、恶性肿瘤和不孕不育。快餐文化、情绪压力、环境污染等生活方式和环境因素正毁坏着人体免疫力，并增加了原癌基因在体内变异的可能性。美国癌症权威研究机构的报告指出，不良生活习惯占致癌因素的3 5 % ,通过消除或减少已知的生活方式和环境因素风险可减少1/ 3-2/5的癌症新发病例1 。随着筛查手段的进步和治疗水平的提升 ，许多疾 病被早期识别，儿童、青少年患者日益增多，恶性肿瘤发病年龄呈现年轻化趋势。2 0 1 8年全球癌症统计数据显示，中国的癌症发病率、死亡率居高不下。中国国家癌 症中心统计数据显示，平均每天超过1万人被确诊为

2、癌症，每分钟有7. 5人被确诊 为癌症2。同时随着医学技术的进步，多数癌症患者的预后得到明显改善，生存率 大大提高。数据显示，2 0 0 3 2 0 1 5年间，我国大多数癌种的年龄标准化5年 相对生存率均有所提高，其中上升幅度最大的是子宫体癌、甲状腺癌、宫颈癌和骨肿 瘤2 。发病年龄年轻化，预后与生存率的改善，以及患者和家属对生存质量和生育 要求的提高，是恶性肿瘤治疗面临的全新挑战。恶性肿瘤治疗可采用手术治疗、化学 治疗（简称化疗）、放射治疗（简称放疗）和内分泌治疗等综合方案 ，但治疗的同时 可能会损害患者的性腺效用，导致女性月经紊乱、闭经甚至不孕。为关注患者身心状 况和治疗后生存质量，保留

3、女性生育力、器官效用和形态，肿瘤治疗模式已从传统的 肿瘤治疗模式（即手术治疗和放、化疗）向生理、心理、社会医学模式转化。人性 化的治疗已成为2 1世纪恶性肿瘤治疗发展的趋势。妇科恶性肿瘤治疗的目的不再 局限于治疗肿瘤、延长患者的生存时间，而是逐步转移到提高患者的生命质量、维护 患者健康状态的更高层次。保留生育力治疗是妇科恶性肿瘤人性化治疗中的重要内 容,越来越受到临床医师的重视，并逐渐成为妇科恶性肿瘤领域研究的热点和亮点。肿瘤生殖学(oncofertility)是一个将肿瘤学与生殖医学交叉整合 的新兴学术领域，于2 0 0 7年由美国著名妇产科学教授Te r e s aK. Wo o d r

4、u f f提出。在保证疾病治疗的前提下，更加有效地保护恶性肿瘤放、化疗患者的 生育力，实现延长生命与保留生育力的平衡。肿瘤患者的生育力影响因素分为患者因 素和治疗因素两大类，前者包括确诊年龄、治疗时限、性别、治疗前生育力、恶性肿 瘤部位和分期，后者包括化疗、放疗、手术治疗。女性患者的生育风险评估和个体化 治疗策略，应由肿瘤学、生殖内分泌学、遗传学、围生医学和心理学专家配合组成研 究团队来制定。在肿瘤治疗前，医务工1妇科肿瘤的治疗手段1 . 1手术治疗以宫颈癌为例，至少有4 0 %的患者在生育年龄期间发展为早期宫颈癌 ，I A 1 期淋巴管癌栓阴性的患者发生淋巴转移的概率非常低，但在手术时锥切标

5、本切缘距离病变至少8 mm且阴性才被认为是安全的；反之，若切缘阳性，则需进行重复锥切术和根治性宫颈切除术，但此类患者还可保有生育力。既往认为，出现肿瘤直径2 c m、宫旁受累或盆腔淋巴结转移的I B 1期宫颈癌患者 ，在治疗时无法实现保留生 育力的目的；如今依托有效的先期治疗，采用新辅助化疗+扩大宫颈锥切术可以最大 程度地减轻肿瘤负荷，从而保留子宫，取代了传统宫颈癌指南中的根治性宫颈切除 术。上海交通大学医学院附属仁济医院对I A 2至I B 1期宫颈癌患者进行回顾性 研究3的结果显示，经阴道宫颈冷刀锥切术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术或全腹腔 镜子宫颈广泛切除术的患者与对照组患者相比 ，淋巴结清除

6、率，子宫舐韧带、主韧带 和阴道长度，以及术后随访复发率的差异均无统计学意义(P值均0.05) 。然 而，手术导致宫颈缩短会提高早产的发生率，孕中期宫颈环扎是其有效的预防性措施 之一。在妊娠期间手术更易增加流产、早产和宫内感染的风险。从自然受孕率上看， 阴式手术、腹式手术和腹腔镜手术治疗后的成功率分别是3 0%、15%、5 6% 4,可能与术中盆腔神经受损有关。而腹膜外广泛性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术可以减少对腹膜内的损伤，保护子宫动脉、骼腹下神经和骨盆内脏神经 ，但其疗 效和保留生育力的效果仍有待考证。上皮性卵巢癌的高发年龄为5 06 0岁 ，但是 目前卵巢癌的发生年龄逐渐趋向年轻化，因此仍

7、有一部分患者有生育需求。手术治疗 是卵巢癌的首选治疗方法，对于上皮性卵巢癌I期患者，可采取保留生育效用的手术 即根据实际情况进行单侧附件切除或单/双侧卵巢肿物的剥除，同时切除腹主动脉旁淋巴结，并尽可能清除至肾动静脉水平，在清扫盆腔内淋巴结时需将骼总血管、骼 内和骼外血管、闭孔筋膜和神经上的淋巴结全部清扫干净。术前必须评估保守治疗 后的生存和复发情况，包括以下要点：首先，评估进行保留生育力治疗后的5年生存 率能否达到9 5 %;其次，评估保守治疗的疗效是否与根治手术相当；再次 ，评估肿 瘤的复发模式，如有研究5 结果显示，仅在对侧卵巢中复发的患者无病生存率更 高。已知子宫内膜样和透明细胞腺癌均由

8、卵巢子宫内膜异位症发展而来，因此在实施保留生育力的手术时需确保对侧卵巢内没有子宫内膜异位病变残留。目前对于H或 田期卵巢癌，无论其组织学亚型如何，仍属于保留生育力手术的禁忌证。1 . 2放、化疗放疗可使卵巢体积缩小，皮质萎缩，卵泡丧失，不能产生成熟卵泡，而且放疗所导 致的卵巢效用衰竭多为不可逆的。化疗也是卵巢效用下降甚至衰竭的重要原因，可导致卵巢的细胞凋亡，造成结构与效用的损伤。化疗造成的卵巢效用下降程度取决于个 体的卵泡储备量，年轻患者由于卵泡储备较多，发生卵巢效用早衰、提前绝经和闭经 的风险相对较低。不同的化疗药物对卵巢效用的影响程度不一，按照药物生殖毒性高 低可分为3类：高危药物，包括环

9、磷酰胺、白消安、氮芥等；中危药物 ，包括顺 钳、卡钳、多柔比星、紫杉醇等；低危药物，包括博来霉素、放线菌素D、长春新 碱、甲氨蝶吟、氟尿喀咤等。因此，对于行保留生育力手术的患者应尽量避免使用生 殖毒性高危的药物。同时，为避免化疗药物的短期致畸性，建议化疗药物停用61 2个月再考虑妊娠。化疗对子宫是否有毒性影响尚不明确 ，但放疗会引起明确的子宫 损伤，导致早产、新生儿低出生体重和产后出血风险增加。1 . 3药物治疗高分化子宫内膜样腺癌对孕激素的反应效果好，大剂量高效孕激素可使高分化子宫内膜样腺癌发生逆转。病变局限于内膜层的患者在保守治疗过程中的癌症进展风 险低，是年轻子宫内膜癌患者保留生育力治疗

10、的关键。考虑到大剂量的孕激素可能产 生的不良反应和对患者依从性要求较高 ，左诀诺孕酮宫内缓释系统也可作为子宫内 膜癌保留生育力治疗的选择之一。2生育力的保留方法2 . 1辅助生殖技术辅助生殖技术是目前女性癌症患者保留生育力的最常用方法，包括冻存胚胎、卵母细胞、卵巢组织，以备进行受精或胚胎移植。冻存胚胎适用于已婚女性，但在卵巢 进行药物刺激过程中的高雌激素治疗对激素依赖性肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌等） 可产生不利的影响，可通过调整常规的卵巢药物刺激的方案，选择芳香化酶抑制剂或 选择性雌激素调节剂（如他莫昔芬）更为合适。未婚的女性癌症患者更多采用卵母 细胞冷冻保存技术来保留生育力。冻存卵巢组织或冻存整