电子病历系统用户操作手册模板

1、电子病历系统用户操作手册电子病历系统用户操作手册一、 电子病历功能特点1、病历引用：指书写病历过程中能够调用当前病人的其它已书写 病历。医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间， 提高工作效率。2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统 自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。（如缺 少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着 这份病历可选择此功能进行续打。如：病程记录书写了一页中 的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸 张。4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病 历中

2、的某段或者某个字进行选打。如：病历在打印过程中出现 打印机卡纸。或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选 打操作。5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入， 医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的 某项或者多项检验结果进行调入。此功能大大减少了出错的几 率而且加快了医生的病历书写速度。6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。如：平素体质（及良 / 一般/稍差等）。而且医生修改 其中一个元素后其它对应的元素自动刷新，无需进行多个病历 的重复修改。此功能大大降低了医生书写病历的时间，而

3、且提 升了病历质量。7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在 24小时内完成，程序可设置病 人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在 医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提 醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无 法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打弹出提示，病历未书写完成。2、缺少医生签名：程序实现CA认证，在医生书写完成某段或者

4、某份病历后程序自动插入书写人签名。3、缺省病历，如：此病人医嘱中出现手术医 嘱时，如果在病人出院时缺少手术记录，则护士站在办理出院 声明时自动提示此病人存在未打印病历。8、专家病历模板：专家病历主要针对类似病重的病人进行病历调 入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同样的病，此病重 为常见时，则医生可保存一份病人甲的病历，在病人乙出现时，可选择病人甲的病历进行调入。可减少医生大量的书写时间。9、典型病历：典型病历类似于专家模板，区别与，典型病历可针 对某页常见病历进行调入。典型病历调入后病人的基本信息以 及诊断等元素不会被覆盖，可减少医生修改的时间。如：典型 病历内容为张三调入李四的病历后，病

5、历名字依然为李四。10、临床路径生成病历：指此病重为常见的一种可治愈性疾病， 治疗方法及其诊疗经过都有明文规定或者在院内已经成为了路 径的病重。程序可经过其诊断进行绑定，当医生录入诊断保存 时弹出提示。是否进入 XXX临床路径，点击是以后，其对应的 病历则自动生成，病人的基本信息以及诊断等元素不变。只需 修改病历中部分内容。11、 病案导入：在医生书写完病案首页及续页保存后，病人信息 自动导入到广东省病案系统中，包括病人信息、诊断、病案费 用等。可减少病案系统的录入时间。12、病历归档：病案归档指病人出院后的第N天病历无法修改，只能查看。如：病人甲7月1号出院（自动归档时间7天），则在7月8号时医生无权限对此病人病历进行编辑修改。13、 病历检索：可针对某份病历进行查找。查找条件分为：1、根