2017年风险评估实施方案汇总

1、1某医院医院感染管理风险评估实施方案目录目录.1确认所处环境.2、总贝U. 2二、概念.2三、步骤与方法.33.1风险管理过程包含以下要素.33.2风险评估的三个步骤.43.2.1风险识别.43.2.2风险分析.43.2.3风险评价.63.3风险应对.63.4监督与检查.73.5沟通与记录.83.6总结与改进.82各重点科室（确认所处环境） ：经过2016年对风险评估相关工作的初步实施，在取得一定成效的同时，也发现 了许多漏洞与不足。本年度在按照等级医院评审感染管理核心条款要求的基础上， 将针对去年风险评估中存在的问题制定持续改进计划，以完善我院针对重点环节、 重点人群、高危险因素的监测体系，

2、提高我院应对相关风险的能力。一、总则卫生部二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则，其中4.19.3.2 条 款中提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实。为迎接 评审，按照GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南 、GB/T 27921-2011风险 管理 风险评估技术、GB/T 33694-2013风险管理术语、GB/T33694-2009标准 化工作指南 第4部分：标准中涉及安全 等标准。 依据 医院感染管理办法 、医 院感染监测规范、医院隔离技术规范 、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指 南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 、医院

3、消毒供应中 心第1部分：管理规范、医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范 、 医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准 、医务人员手卫生 规范 以及安徽省实施 医院感染管理办法细则，参照WHO医院感染预防与 控制实用指南（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重 点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。二、 概念风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合 来表示风险。风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及 资源方案。（管理要素通常包

4、括程序、 操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。 ） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重 危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSME阿是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的 全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失 进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概 率。风险=损失的大小x损失发生的概率。3失效模式和影响分析（FMEA）：FMEA由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成；失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医 院质量中任何可能的

5、不良事件；影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的 安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发 生。三、步骤与方法3.1风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；（2）风险评估（包括风险 识别、风险分析与风险评价）；（3）风险应对；（4）监督和检查；（5）沟通和记录。在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其 他组成部分有效街接（如下图），进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处 环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险； 风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、

6、 责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估 活动融入组织日常运行中。歳童凤险管罐架轴闽凤睑回廊.+审核件凤险评估技术应用险管理工貝一佩睦降低-+质最凤睦过程结果/输岀督和检査沟通和记凤阳评怙43.2风险评估的三个步骤3.2.1风险识别：发现、列举和描述风险要素。应用检查表法与头脑风暴法两种风险评估的工具，建立重点环节、重点人群、高危险因素评估清单（如表-1），我院每年年初进行风险识别，确定风险事件，提取重点环节、重点人群及高危险因素 中我院存在的风险因素。表-1-1某医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单评估对象：评估人员：评估时间：目标评估存在风险危险因素重

7、点环节（感染源、感 染途径、易感 人群）患者、医务人员、医疗器械、医院 环境、药物、探视者、陪护者、感染源 不明呼吸道、消化道、接触传播、血液、体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75 岁、 新生儿、 昏迷、 长期 卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、 癌症、血液病、宫养不良、抗菌药物大 量应用等病人。高危因素中心静脉插管、泌尿道插管、使用 呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾 上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑 制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。3.2.2风险分析：理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具一一 失效

8、模式与影响分析（FMEA）。FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程。它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。针对医院感染重点环节、重点 人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。我院风险 分析的原则是具体情况具体分析，据实际情况而定（但年终一定会对本年度所有进 行风险管理的项目进行风险分析）。若高风险项目经过各项措施积极的实施后取得良5好的效果，风险已降低至可接受的程度，则可申请对此高风险项目进行风险分析。分析后若达标，则结束对此项目的风险管理；若未达标，则继续对此项目进行风险 管理与监测。（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析），表格具化

9、如表-2。（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险 发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3） 风险的严重性（S）:主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个 等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（4） 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低， 对应的风险系数为3，2,1。（5） 风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级： 低、中、高，对应的风险系数为3，2,1。（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN计算公式，即RPN=SPD严重性（S）X可能性（P）X可测性（D）结果：系数越大、风

10、险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医院 感染风险优先系数（RPN，根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低。由 此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。表-2 某医院医院感染控制风险评估风险事件：评估对象：评估科室：评估时间:风 险 因素风险性评估=评 价积 分准备程度=准 备积 分评价积分*准备积分（RPN）风险水平风险优先级风险发生 的可能性*风险发生 的严重性措施准备*执行程度高 中低高中低差般好高中低321321321123注：风险优先系数（RPN = 可能性（P）X严重性（S）X准备程度（D）； RPN18 风险评定为高, 9RPNK18风险评定为中，RPN 9

11、风险评定为低；按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出 整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。3.2.3风险评价：行动决策。对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其 大小是否可6以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RNP值的确定使所 有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实， 使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种RPN值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关 键流程、关键事件，

12、来确定风险重点的改进目标，使得问题解决及时、资源运用合 理、效果明显。风险评估技术的特征膵及技术说明辦囲第能力fW理ms料收蚌种处和评怡在团财舒评躺方曲 头酬匏可由甌、-谢 r 财的瞬技梱就韓14fiIS3检直表种简单帧飙别技九舉了系列卿的勰耦的稠定性因熱 飘前绷则恻翎牌瞬或湍fifta否(mA)mg删失帕有肢1m（或严A）测 用惴戦严晶；蹴瞞血理鮒fflFftf iMW t中+中i臓飜（可贱攒种有wswm等躺理中fi中是歸运脳删师肿件树脯， 林许时间龈， 初斛MW；因和后果勰予姑黙高中高风险评估技术在风险评估各阶段的适用性风险评估技术风险评估过程详述风险识别风险分析风险评价后果可能性风险等级

13、 1头脑风暴法SAAAAAB,1检查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7风险指数ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA 表示非常适用；A 表示适用；NA 表示不适用;3.3风险应对（控制/采取降低风险的措施）：处理风险的过程。指在完成风险评 估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性 或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则， 重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。我院责任科室每年年初在找出高风险项目后对其进行原因分析（如表-3），并制7定高风险项目年度管

14、理计划时间推进表（如表-4），以此为依据进行本年度的风险管 理计划。而风险对象则在对应高风险项目采取降低风险的措施，并进行自评（一般 以季度为单位，如表-5），如认为此项目可以结束风险管理则可申请再次分析，如风 险项目并未达到风险结束的标准或经再次分析并未达标则继续持续改进。表-3 _年某医院感染高风险项目一一 _原因分析及措施拟定医院感染咼风险项目原因分析整改措施表-4_年某医院医院感染高风险项目管理计划时间推进表医院感染咼风险项目目标目标时限措施表-5某医院医院感染高风险项目一一 _（_ 年第_季度）措施自评表医院感染咼风险项目采取措施效果自评3.4监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督 和检查（如表-6）。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）； 包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术