定点体检医院合作协议书

1、十-,合众人寿保险股份定点体检医院合作协议书甲方：合众人寿保险股份 公司地址：法定代表人负责人：乙方：医院地址：法定代表人负责人：为了方便甲方客户体检, 经甲、乙双方平等协商达成一致,同意订立如下协议,双方共同遵守：一、甲方委托乙方办理 地区甲方客户体检事宜.二、乙方接受甲方的委托,同意作为甲方客户的特约体检医院,并且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作.三、体检医师应严格根据甲方要求对甲方客户进行体检,具体要求如下：一对持有甲方?体检通知书?的每一被检者信息进行详细登记记录.二核对被检者的身份证件及?体检报告书?上所贴被检查者的近照,保证与?体检通知书?所列明被检者的身份一致对证件不符者或缺

2、乏证件者,医师应当拒绝为具体检,严格杜绝 冒名顶替.三按?体检报告书?的健康告知事项要求逐一询问被检 者的健康状况并予以如实记录和签名确认,同时要求被检者亲笔 签名确认.如被检者为未成年人,应由其监护人签名；不会签名 者应在相应签名处加盖右手拇指印.四依据甲方?体检通知书?中所列体检工程逐一进行检 查,不得随意增减,并在?体检报告书?的对应工程处填写体检 结果,在相应签名处签名确认.五根据所有体检工程结果做由综合评价,并签名确认.四、乙方应本着以效劳甲方客户为原那么,为客户提供良好的 体检效劳工作.五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果,详细、据实填 写?体检报告书?相关内容及检验报告单,不得

3、做虚假及不实填 写,并加盖乙方专用章.六、乙方体检医师应防止解答甲方客户和甲方代理制营销员 有关核保决定的问题,不得随意对体检结果与核保决定的关系发 表意见.七、体检费用依照甲方所在地名称物价治理部门视宇的收费标准适当下浮,按优惠价格执行执行协议价格附后.八、体检费用结算,选择以下第 种方式：一及时结算方式；二分期结算方式：按 每月/每季度/每半年结算一次,结算日期为;三一次性结算方式：结算日期为 年一月日;四其它结算方式： C 体检费用由甲方通过 方式向乙方支付,乙方应向甲 方开具正式发票.九、除甲方?体检通知书?中所列工程的费用由甲方负责支 付外,因甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检

4、查工程费 用由当事人自理.十、乙方所完成的?体检报告书?包括所有体检检查结果和报告单原件随同?体检通知书?,应妥善保管直至由甲方指定人 员前往收取.乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿,以供甲、 乙双方核对.十一、如甲方有证据证实乙方体检医师与甲方体检客户恶意 串通或存在利益转移关系,甲方有权立即解除本协议,并可依法 追究其法律责任,由此造成甲方或第三人损失的,乙方应予以赔 偿.十二、乙方应对其由具的体检报告的准确性承当责任.如由 现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况,甲 方有权不支付相关体检费用,并追究乙方有关法律责任.十三、乙方应协助甲方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院的就

5、诊病历.十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作,不得 干扰乙方的正常医务活动.十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款：一甲乙双方均应严格遵守中华人民共和国关于反商业贿 赂行为的有关法律法规.二任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合 同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实 物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益.如经发现并核实,将 按法律规定处理.三本款所称“其他相关人员是指甲乙双方经办人以外 的与合同有直接或间接利益关系的人员,包括但不限于合同经办 人的亲友.十六、本协议未尽事宜,双方协商解决.对甲方或乙方由现 的违反本协议各条款约定的违约行为,协议双方先应本

6、着友好协 商的原那么予以解决；以协商不能达成一致意见的,通过甲方所在 地人民法院诉讼解决.十七、本协议有效期内,经双方协商一致可以解除协议.一 方申请解除协议的,应提前 30日以书面形式通知另一方,本协议 自另一方收到解约通知后 30日终止.十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起 生效,有效期一年.十九、本协议书一式两份,甲、乙双方各持一份,共同遵守甲方签章：授权代表签字年 月 日乙方签章：授权代表签字年 月 日附件：定点体检医院 体检工程价格表体检工程体检彳格/元协议价格/元备注普检尿常规抽血静止心电图乙肝五项内肝抗体测定 HCV-Ab血清酶及同 工酶检测谷内转氨酶ALT谷草转氨酶AST谷氨酰转肽酶GGT碱性磷酸酶ALPALT/AST 比值胆红素代谢 检测总胆红素T-BIL直接胆红素DBIL间接胆红素旧IL蛋白质代谢 功能检测总蛋白TP白蛋白ALB球蛋白GLB白蛋白/球蛋白A/GC-反响蛋白CRP血糖及其代 谢物检测空腹血糖Glu糖化血红蛋白 HbAlc血清脂质和 脂蛋白检测总胆固醇CHO甘油三脂TG高密度脂蛋白胆固醇 HDL低密度脂蛋白胆固醇 LDL肾小球功能 检测尿素氮BUN肌酊Cr肾小球滤过率 GFR内生肌酊去除率 Ccr腹部黑白B超肝、胆、脾、肾、胰、前列腺妇科黑白B超子宫、附件宫颈涂片甲胎蛋白AFP血常规癌胚抗原CEA尿酸UA胸片肺功能超声