8.职业暴露人员个案登记表_第1页
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文档简介

1、、基本情况1._姓名：_2性别:_3工龄:_4工作科室：_5受伤日期：_年_月_ 日 星期_时间:_6.发生地点：_7被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是否如已注射请回答时间：5年 5年 10年8职业：本院：医生 护士技术员清洁人员 其他医务人员实习：实习医生 实习护士 实习技术员进修：进修医生进修护士 进修技术员9发生地点：病房治疗室污物间 走廊 其它_、暴露方式（一）、接触暴露：皮肤 眼 口口腔 其它_暴露接触的液体：血液何种体液*:其他液体量：量小量大暴露时间: 长短（二）、锐器伤：锐器物种类：空心：注射器针头头皮针 输液器针头其它：实心：缝针手术刀剪刀血管钳玻璃其它:2、 受伤程度：轻度（表

2、皮刺伤未出血）中度（皮肤刺伤有流血）重度（深层刺伤大量流血）3、 刺前锐器用途：注射 抽血 抽体液测血糖伤口换药 缝合切开 剪断其它：_4、 刺伤发生的操作环节：操作前：去针帽上针头抽取药液套针帽/安瓿操作中：穿刺时 拨针时 封管时 缝合时 标本注入试管时 其它_操作后： 针头套帽 分离针头 整理用物 处理废物 清洁锐器时 其它（三） 其他方式：抓伤 咬伤 其他 有无破损、出血：有 无（四）_ 、 请注明伤害发生位置号码 ： _接触暴露面积：_cm2抓伤/咬伤伤口： _cm职业暴露人员个案登记表编号:5、受伤时有无穿戴防护用具：有无有请注明用具名称:_ （手套注明层数）三、暴露后处理：未处理有

3、处理2、皮肤/粘膜暴露：清水冲洗肥皂水冲洗生理盐水冲洗其它:四、暴露源情况（一）患者情况：患者住院号：性别：年龄:疾病诊断1、刺伤/抓伤/咬伤处理：挤出伤口的血消毒伤口用清水/肥皂水冲洗评估人签名：_六、暴露后预防性治疗方案：口需要 口不需要用何种药物、用量及用药时间：1._2._3._主要副作用：_七、血清学检查结果:日期项目及结果第一次第二次第三次第四次八、结论：口暴露后未感染口暴露后感染九：备注：1. *体液包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质。2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。填表单位：_ 填表人：_科室证明人：_ 审核人：_填表时间： _ 联系电话： _拒绝服药者签名：_病原体检测结果：1.乙型肝炎：HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg()2.丙型肝炎：抗HCV( ) HCV-RNA()(二)暴露者本人既往检查结果：口有 口无1.乙型肝炎：HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg()2.丙型肝炎: 抗HCV()HCV-RNA()五、专家评估1、病种：口乙型肝炎口丙型肝炎口梅毒2、评估意见: 口需处理口不需处理处理措施：HbeAb () H

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