目的对胃癌根治术后并发症进行clavien

1、张超 张文俊滁州市第二人民医院【摘要】目的：对胃癌D2根治术后的并发症进行危险因素分级，并探讨其发生主要危险因 素。方法：回顾性收集172例行胃癌D2根治术的患者的临床资料，根据术后是否出现并发 症分为并发症组 30例和对照组142例。对两组患者性别、年龄、有无基础疾病、手术时间、手术方式、失血量及术后病理分期等临床病理资料进行Logistic回归分析。结果:术后并发症的总发生率为17.44% (30例)，Clavien-Dindo分级n、W和V级并发症的发生率分别 为20例(11.62%)、8例件65%)、1例(0.58%)和1例(0. 58% )。与对照组相比，并发症组有 术前基础疾病60

2、.00% (18例)比32.39% (46例)P<0. 01，且围手术期输血比例更高50.00 %(15例)比26.06 % (37例),P<0.01，而性别、年龄、切除方式、重建方式、淋巴结转移数目、 手术失血量、手术时间和术后病理分期等差异均无统计学意义(均P>0.05)。单因素分析发现存在基础疾病、术前ASA分级(美国麻醉医师协会评分)n级、联合脏器切除、和围手术期输血与胃癌 D2根治术后并发症的发生有关(均P<0.05)。进一步行多因素分析围手术期输血(OR = 3.14,95% CI : 1.367.25, P = 0.007)和术前基础疾病(OR = 2.5

3、8,95% CI :1.12-5.96,P = 0.027)是胃癌根治术后发生并发症的独立风险因素。结论：Clavien-Dindo分级标准应用于胃癌D2根治术后并发症分级，有助于对胃癌手术安全性进行综合比较和评价，加强术前基础疾病处理和尽量减少围手术期输血可能降低术后并发症发生率。【关键词】胃癌；D2根治术；并发症；Clavien-DindoABSTRACTObjective: This study aims to perform a risk factor analysis of complications after D2 radical resect ion of gastric ca

4、ncer, and to explore the main risk factors of postoperative complicati ons. Methods: We collected the clinical data of 172 patie nts with D2 radical gastrectomy for gastric cancer retrospectively. 30 cases were divided into experimental group and 142 cases in control group according to postoperative

5、 complications. Logistic regression analysis was performed on the two groups of patie nts with cli nical data such as gen der, age, complicati ons, operati on time, operati on mode, blood loss and postoperative pathological stage.Results: The total in cide nee of postoperative complicati ons was 17.

6、44% (30 cases). The in cide nee of Clavie n-Di ndo grade II, III, IV and V were 20 (11.62%), 8 cases (4.65%), 1 case (0.58%) and 1 cases (0.58%). Compared with the con trol group, the experime ntal group had a higher in cide nee of preoperative complicatio ns 60.00% (18 cases) ,32.39% (46 cases), P&

7、lt;0.01, and a higher risk for perioperative blood tran sfusio n 50.00% (17 cases) than 26.06% (37 cases), P<0.01 . But the differe nces of gen der, age, excisi on, recon struct ion, ly mph node metastases, surgical blood loss, operative time and postoperative pathological stagi ng showed no stat

8、istical sig ni fica nee (P > 0.05). Sin gle factor an alysis revealed that the prese nee of complicati ons, preoperative gradi ng of ASA (America n Society of An esthesiologists score) more tha n grade II, comb ined orga n resect ion, and perioperative tran sfusi on were related to the complicati

9、 ons after D2 radical resecti on (P < 0.05). Further multivariate analysis showed that perioperative blood transfusion (OR = 3.14, 95% CI:1.36 7.25 , P = 0.007) and preoperative complicatio ns (OR = 2.58, 95% CI:1.12 5.96, P = 0.027) were in depe ndent risk factors of postoperative complicati ons

10、 .Conclusions: Application of Clavien-Dindo grading standards in D2 radical postoperative complications is helpful to the comprehensive comparison and evaluation of gastric cancer surgical safety. Stren gthe n the treatme nt of preoperative complicati ons and reduce perioperativeblood tran sfusi on

11、may reduce the in cide nee of postoperative complicati ons.胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，患病率及死亡率一直居高不下。胃癌D2根治术作为目前的标准术式，一直是胃癌根治治疗的基石，然而根治术后并发症的防治一直是外科医师关注的重点问题。现采用病例对照的方法对滁州市第二人民医院2010年5月至2014年10月行胃癌D2根治术的172例患者临床资料进行回顾性分析，参考Clavien-Dindo分级标准对术后并发症进行诊断和分类2，并探讨术后并发症发生的主要危险因素，为临床减少并发症的发生提供依据。般资料收集滁州市第二人民医院 患者的临床

12、病理资料，其中男 前存在基础疾病，其中高血压2010年5月至2014年10月行胃癌D2根治术的172例胃癌 124例，女48例；年龄3182岁，平均54. 06岁。64例术27例，贫血18例，慢性阻塞性肺病（COPD）8例，心脏病（包括心瓣膜病、心律失常、冠心病等）9例，糖尿病7例，脑梗塞病史5例，肝硬化2例，血小板减少2例，肾功能异常2例，低蛋白血症1例，甲亢1例，其中18例同时存在2种或 以上基础疾病。肿瘤分期根据2010年国际抗癌联盟（UICC）第7版标准3进行，肿瘤的部位、 大体分型及手术方式和范围等根据第3版日本胃癌治疗指南进行。TNM分期包括IA期 16例，IB期24例、H A期1

13、0例，IIB期27例和川A期24, IIIB期24例，IIIC期47例。 肿瘤部位：下部癌（L区）72例、中部癌（M区）37例、上部癌（U区）52例、弥漫型11例。其 中有6例为双病灶。二、手术方法172例患者均行D2或D2+淋巴结清扫术，其中远端胃切除72例，近端胃切除20例，全 胃切除79例，全残胃切除1例。联合脏器切除24例，包括联合脾切除17例，联合胆囊切 除3列，联合胰体尾+脾切除2例，联合肝左外叶切除 1例，联合附件肿瘤切除 1例。消化道 重建方式：毕I式吻合24例，B-II式吻合43例，食道-胃吻合20例，食道-空肠Roux-en-Y 吻合80例，胃-空肠Roux-en-Y吻合5

14、例。三、分组和调查资料172例行胃癌D2根治术患者根据术后是否发生并发症分为并发症组（30例）和对照组（142例），其中并发症的诊断和分类参照Clavien-Dindo分级标准2。丨级：任何与术后的自然病程发生偏移的并发症，包括使用止吐药、退烧药、镇痛药、利尿剂、输液和理疗等，同时还 包括床边清创的切口感染；n级：需要应用I级并发症允许应用的药物以外的其他药物治疗， 还包括输血和全胃肠外营养支持；川级：需要外科、内镜、放射介入治疗川a：不需要全身麻醉;川b :需要全身麻醉；W级：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）需要间断监护或重症监护室（ICU）治疗;IV a： 1个器官功能不全（包括

15、透析）;IV b:多器官功能不全；V级： 死亡。由于大多数I级并发症在临床并不具有重要意义，因此将其中部分如使用止吐药、退 烧药、镇痛药、利尿剂、输液和理疗等纳入对照组中5。收集两组患者围手术期的各项临床及病理资料，分析术后并发症发生的主要危险因素。四、统计学方法统计软件采用SPSS 19.0。计量资料符合正态分布者以x ± s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布者以中位数（范围）表示，组间比较行独立样本非参数检验（Kolmogorov-sminovZ）。计数资料用例数（）表示，组间比较采用x2检验。单变量分析筛选出相关的因素，然后 对有统计学意义的变量进行多因素Logisti

16、c回归分析（Forward , a =0.05），计算各因素的相对危险度（OR）值和95%可信区间（CI）。 P<0.05为差异有统计学意义。结果1. 一般资料：172例行胃癌根治术的患者术后并发症的发生率为17.44% （n=30）。死亡1例，死亡原因为急性肺栓塞。手术相关的并发症18例，包括吻合口出血 3例和腹腔出血4例，腹腔感染3例，胃排空障碍3例，切口感染2例，切口裂开1例，腹腔内疝1例，十二指肠 残端痿1例，无吻合口痿发生。全身并发症 22例，包括肺部感染15例，其中伴胸腔积液 5 例，肝功能损害2例。与手术相关的并发症以出血并发症最多见，而全身并发症以肺部感染最为常见。按照C

17、lavien-Dindo分级n、川、"和V级并发症的发生率分别为20例（11.62%卜8 例（4.65 %）、1 例（0.58% ）和 1 例（0.58%）。其中川级中川 A 级 1 例（0.58 % ）, ID B 级 7例（4.06 % ）。W级中1例为W A级。与对照组相比，并发症组有术前基础疾病60.00% （18例）比32.39%（46例）P<0.01,且围手术期输血比例更高50.00 % （15例）比26.06% （37例）,P<0.01，而性别、年龄、切除方式、重建方式、淋巴结转移数目、手术失血量、手术时间和术后病理分期 等差异均无统计学意义（均P>0

18、.05,表1）。2. 单因素分析结果：在纳入分析的14个临床及病理因素中， 共有存在基础疾病、 术前ASA 分级、联合脏器切除、及围手术期输血4个因素与胃癌根治术后并发症的发生有关（均P<0.05，表 1）。3. 多因素Logistic回归分析结果：围手术期输血（OR = 3.14 , 95% CI : 1.36-7.25, P = 0.007）和术前基础疾病（OR = 2.58 , 95% CI : 1.125.96, P = 0.027）是胃癌根治术后发生并发症的独立风险因素（表 2）。表1 172例患者临床病理特征与并发症有关的单因素分析变量并发症组（%对照组（%2值P值例数301

19、42性别（例，%1.130.29男24 (80.00 )100 (70.42 )女6 (20.00 )42 (29.58 )年龄（岁，%1.230.27v 609 (30.00 )58 (40.85 )> 6021 (70.00 )84 (59.15 )术前基础疾病8.080.004有18 (60.00 )46 (32.39 )无12 (40.00 )96 (67.61 )术前ASA分级5.450.02I级14 (46.67 )98 (69.01 )n级16 (53.33 )44 (30.99 )切除方式0.000310.91胃、残胃全切除14 (46.67 )66 (46.48 )远端

20、、近端胃切除16 (53.33 )76 (53.52 )联合脏器切除7.790.005有9 (30.00 )15 (10.56 )无21 (70.00 )127 (89.44 )重建方式0.01670.90毕1 、 II氏12 (40.00 )55 (38.73 )食道-胃、食道-空肠吻合18（ 60.00）87 (61.27 )淋巴结转移数（个）0.200.65V 719 (63.33 )96 (67.61 )> 711 (36.67 )46 (32.39 )手术时间1.220.27> 240mi n3 (10.00 )26 (18.31 )< 240min27 (90.0

21、0 )116 (81.69 )术中出血量0.340.56> 300ml5 (16.67 )18 (12.68 )w 300ml25 (83.33 )124 (87.32 )围手术期输血6.730.009有15 (50.00 )37 (26.06 )无15 (50.00 )105 (73.94 )肿瘤部位2.920.09弥散型4 (13.33 )7 (4.93 )局限型26 (86.67 )135 (95.07 )肿瘤直径（cm）0.050.82V 37 (23.33 )36 (25.35 )> 323 (76.67 )106 (74.65 )TNM分 期0.030.86川期以下13

22、 (43.33 )64 (45.07 )川期及以上17 (56.67 )78 (54.93 )表2胃癌D2根治术后并发症的多因素Logistic回归分析因素Wald 值P值OR(95% CI)值术前基础疾病16.0310.0272.580(1.120 -5.960 )术前ASA分级1.7670.1840.143(0.008 -2.517 )联合脏器切除1.5940.2072.200(0.647 -7.480 )围手术期输血37.7300.0073.140(1.360 -7.250 )讨论针对胃癌的根治手术行D2淋巴结清扫可以使患者在生存时间上获益，且并不增加围手术期的并发症及病死率 ，近年来被

23、广泛接受并成为标准术式，作为评价手术质量及安全性常用的关键性指标，术后并发症的发生率及严重程度一直受到关注8，在实际工作中，主刀医师的经验可以影响术后并发症的发生率和病死率9。研究表明，胃癌术后并发症的发生甚至是患者术后无瘤生存的重要危险因素10。以往针对胃癌术后并发症分级体系的报道较少，临床工作中对医生及患者来讲，对术后并发症危险因素的了解，预测术后并发症风险以及筛查风险因素较高的患者，在制定治疗决策的过程中都有重要意义。因此，对于某一专科领域或某种疾病并发症建立一种有效的评估方法显得尤为重要。Dindo2等于2004年对Clavien分级进行改良后形成 Clavien-Dindo标准，具有

24、较强的有效性和可行性。此分级体系主要描述每位患者出现的最严重的并发症，根据各种术后恢复不顺利的患者信息进行分析， 提出了原来对术后并发症重视程度不够的想法应需要重新评估，从而作为一种可靠的报告并发症的方法已广泛用于腹部手术等术后并发症的严重程度评价7,11，本研究运用 Clavien-Dindo分级标准，对172例胃癌D2根治术后并发症进行分类，并探讨发生并发症的危险因素，为预防和减少临床并发症的发生提供依据。本研究结果显示胃癌 D2根治术后并发症（HV级）的发生率为17.44%，与Hayashi等 报道的18%一致，但高于Lee等11报道的12 . 4%。本研究发现腹腔感染引流不畅，腹腔 出

25、血，肠梗阻等需要手术干预（川级）,肾功能及呼吸功能衰竭转ICU进行呼吸支持或透析（W级），以及因呼吸功能衰竭或心脑血管意外死亡（V级）等严重并发症的发生率为5.81 % （10例），与文献报道的2.9%8.4%一致 5,11。由于人口寿命延长，人民经济条件改善和国家医保惠民政策实施，高龄及存在基础疾病的患者增多。本研究显示术前存在基础疾病是胃癌根治术后发生并发症独立危险因素。64例术前存在基础疾病，与对照组相比，并发症组有术前基础疾病60.00% （18例）比32.39%（46例）P<0.01，明显高于对照组。其中以心肺疾病、糖尿病、高血压多见，身体各组织器官生理功能减退，所以出现并发症

26、后身体容易处于不能完全代偿的状态。当然还应综合考虑同时合并其它基础疾病、肿瘤因素、手术情况等因素的作用，并非都直接与单一因素有关。合并心脏疾病患身体失代偿、疾病进展或不稳定时，会明显增加手术风险，影响术后 恢复，增加并发症。术前应仔细评估该类患者的风险，及时纠正心功能、维持水、电解质、 酸碱平衡，严格控制输液量和输液速度避免诱发原有心脏疾患加重；综合处理不同类型心律失常；心动过缓患者药物作用不明显时可放置临时起搏器；心力衰竭、心肌梗死病人严格把握手术指征。老年人、长期吸烟、重度咳嗽病史、肥胖等合并肺部疾病患者，因呼吸道粘膜萎缩，肌 肉收缩及清除异物能力下降，手术时间过长，术后患者卧床，疼痛等原

27、因造成分泌物坠积于肺泡和支气管，不易咳出而容易发生低氧血症、肺不张和肺部感染等并发症。对于高危患者术前常规筛查，行肺功能、血气分析、胸部X线或CT检查。对COPD患者，可应用药物以增加肺活量；吸烟患者术前戒烟 2周并锻炼肺活量、拍背咳嗽排出气道分泌物；哮喘患者， 应用激素减轻气道粘膜反应；合并肺部感染者术前应用抗生素并指导患者排痰；麻醉诱导药物要适量，避免痰液粘稠，造成排出困难或感染； 重度肺功能不全及并发感染者要抗生素控 制感染等综合治疗，必要时推迟手术治疗。糖尿病患者由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足，会引发一系列糖代谢紊乱，手术刺 激机体出现应激反应，又会增加胰岛素抵抗。最终共同作用导致血

28、糖难以控制12。感染是胃癌合并糖尿病术后最主要的风险，主要是由于血糖过高促进组织中细菌生长，糖代谢紊乱导致自身免疫功能减退，细胞杀菌能力减弱， 而愈合能力下降，从而容易引起切口感染、愈合不良、痿等并发症的发生。因此，术前应控制好血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱， 改善营养状况。尽可能将围手术期血糖控制在理想范围内，这对减少或预防术后并发症发生有重要意义，此外还要注意避免酮症酸中毒和低血糖的发生。本研究显示围手术期输血是胃癌根治术后发生并发症独立危险因素，围手术期输血比例50.00% （15例）比26.06% （37例）,P<0.01，明显高于对照组，和术中出血量并未呈正相关， 主要由于

29、部分患者慢性营养不良或合并出血导致贫血，必须术前输血纠正贫血， 也可能存在个别输血指征把握不严。 本研究中2例由于出血并发症而行术后输血并未纳入并发症组，因其本身就和并发症相关，统计没有意义。研究显示围手术期输血会增加术后并发症尤其是感染并发症且与围手术期输血量呈正相关12，可能与输血可增加宿主体内抑制性T细胞的数量，抑制自然杀伤 T细胞、巨噬细胞和单核细胞的功能，从而降低其免疫功能，增加术后感染 有关13。随着手术设备器械的发展和手术技术的提高，围手术期输血的比例不断降低。在 临床工作中应严格把握适应症，尽量减少输血或许可以降低并发症的发生率。综上所述，运用Clavien-Dindo分级标准

30、对胃癌 D2根治术后并发症进行分级是综合评价胃癌根治术安全性的良好措施。加强术前基础疾病处理并尽量减少围手术期输血，可以有效降低并发症的发生率。参考文献：1季加孚不断提高我国胃癌治疗水平 J.中华普外科手术学杂志（电子版），2013,7（ 1）1-3.2 Dindo D ，Demartines N，Clavien PA . Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a surveyJ . Ann Sur

31、g , 2004 , 240: 205-213.3 Kwon SJ . Evaluation of the 7th UICC TNM stanging system of Gastric CancerJ.J Gastric Cancer, 201l, ll: 78-85.4 Japanese Gastric Cancer Association . Japanese Gastric cancer treatment guidelines 2010(ver 3)J. Gastric Cancer, 20l l, 14： l 13-123 .5 Hayashi T , Yoshikawa T ,

32、Aoyama T, et a1. Severity of complications after gastrectomy In elderly patiens wilh gastric cancerJ . Word J Surg , 2012, 36: 2139 2145.6 Knops A M,Legemate DA,Goossens A,et al,Decision aids for patients facing a surgical treatme nt decisi on:a systematic review and meta-a nalysis J.A nn Surg, 2013, 257(5):860-866.7 胡祥胃癌手术的基本技术J.中华消化外科杂志，2011,10 (6) :401-404.8 Cha ng SS , Cook