护理文书书写

1、护理文件是住院病历的一局部,包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性： 病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院治理其着重要作用 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写根本规：1. 客观、真实、准确、及时、完整2. 蓝黑墨水书写3. 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文4. 根据规定的容书写,署名要签全名,以明确责任如有带教学生,署名方式：老师 /学生5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确.书写过

2、程中出现错字时,应当 用双横线划在错字上,然后在错字的右上角或旁边更改字,并注明修改者的和时间 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹.掩盖和 除去在法律上意味着隐瞒了真实的容一体温单为表格式记录,用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、 出院、转科、手术、死亡等工程,通过体温单能了解患者主要概况,十分重要,因此放在 病历的第一页2. 记录方式：人工记录电脑记录? 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写、性别、年龄 +岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、 每页第一日填写年月日,其余 6天只填写日,跨年填写年、月、日,跨月填写月、 日? 在4 2 C 4 0 C之间纵式一字一格用红钢笔填写入院

3、、转入出、出院、死亡几点几分；手术不写时间,竖破折号占两格? 手术大数：第一次手术和第二次手术的大数按规格要求填写.第一次手术连续填写10天,如在10天又做手术,第一次手术数作为分母填写,如：在术后3天行第二次手术当天填写2 、1/4, 2/5,连续写至末次手术第 10天.住院当天应记录：血压 mmHg 、体重kg不能行走的写平车或轮椅；每周测一次血压、体重卧有患者填写卧床.然后根据医嘱记录血压,手术当天记录一次? 出入量：根据医嘱记录出入量, 带引流管应每天记录引流量；记录出入量记尿量的不绘小便次数? 大便：三天未大便者,应处理并使用符号记录1/E,大便失禁符号 火? 血压书写：体温单上血压

4、只记录一次,BID的下午的血压应记录在护理记录单上? 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸? 体温单的绘制：? 常规测试7 am、3 pm体温? 新入院、转入、手术及体温超过37.2 C应连测四次正常后可改测每天二次? T超过3 9 C应有降温符号,红铅笔画虚线表示；T上升1 .5 C、下降2 C应有复试符号,红铅笔划小钩表示? 擅自离院的T不连线? 体温不升在35C线下用蓝铅写不升,T不连线,并连测四次 T? 危重患者4h测一次T二医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治 疗方案,由医务人员共同执行,护士在执行医嘱时必须认真、严格查对

5、、对有疑问的医嘱, 须待问、查清前方可执行容：包括日期、时间、病人住院号、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、给药时间及方法、各种检查治疗手段.医生在所开医嘱之后签全名2. 医嘱的种类长期医嘱：有效时间在 24小时以上者.在医生写明停止时间后失效停止医嘱时,应把相应的服药、治疗等工程在相关转抄单用红笔沉着中间划杠注销,并注 明时间.? 长期医嘱单书写规：? 医嘱处理者、核对者签全名及时间? 医嘱者在同一时间下多条医嘱,签名是在第一行及最后一行,中间用双点表示? 停止医嘱签名同前? 术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为24小时以的医嘱? 临时医嘱单：? 处

6、理医嘱者在核对者处签名,谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间? 临时医嘱应与输液单签名及时间相符? 皮试签看皮试的时间? 小夜班护士签术前通知禁饮食时间? 转出不用画红线,出院医嘱应用红线终止? 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写 未用? 大小便常规签名请不要漏签输液粘贴单规要求：? 眉栏：应用钢笔填写科别及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号,要与输液单的床号一致,加床应写如A01 ;? 皮试应用黑粗笔再写一次? 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间,核对完医嘱后应及时 在输液单核对处签名及时间；? 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名? 患者输液单：? 由操作

7、者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处,签穿刺时间、打钩及签名? 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名? 特殊用药如白蛋白等,输液单上要有患者或其家属签字? 欠费或拒绝执行的,应在输液单上写明原因,并让患者或其家属签字,粘贴到粘贴 单上治疗室输液单：? 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间? 加药后要在药物前打钩并签名? 输液单签名字迹工整,用蓝圆珠油笔签字? 输液单粘贴应整洁,按时间上下排列,及时换页粘贴,放入患者病历夹青霉素类药物要操作者和核对者双签名? 皮试注明做和看的时间, 并签名,同时标明皮试的性质, 在输液单右上方再次标注, 及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间,如

8、阳性,应用红笔标注,并在微 机患者信息上标明皮试性质,及时填写阳性记录单? 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字? 停用青霉素类或头抱类抗生素,及时取消皮试信息(三) 护理记录单? 护理记录的作用：保护患者的利益,规护理行为,为患者的诊断、治疗、会诊提供依据.保护医护人员,作为纠纷时举证的依据一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,容包括：患者、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理举措和效果、护士签名等? 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者, 用特殊患者护理记录单? 即下病危、病重通知、监护室患者

9、,其余用一般患者护理记录单? 护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情? 一级护理：病情变化随时记录,至少每天次记录一次? 二级护理：每周 2 3次? 三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：(1) 日期、时间用阿拉伯数字表示,年和月日分两行书写；月日之间顿号相连(2) 适用于一级护理以下的患者(包括一级护理的非危重患者)(3) 首次记录应在患者入院 2小时完成,6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班 完成(4) 记录容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理举措、效果依日期时间顺序记录下来(5) 术后护理记录,手术后连续记录四次, 直到生命体征平稳, 每次记录必须又 T、P、R、BP

10、的情况.术后每班记录至少 1次,根据病情连续记录 3天,病情变化时随时记录(6) 记录后护士及时签全名(7) 因病情变化,医生下达病危或病重医嘱,应及时用危重患者护理记录单记录,终止一般患者护理记录? 一般患者护理记录单的组成：入院评估,健康教育记录单、住院过程记录,转科(转出、转入)记录,出院记录首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点,应在本班次完成记录? 首次记录的容及层次：? 1、入院时间、入院方式、诊断? 2、主诉不适病症? 3、生命体征? 4、护理查体获得的阳性体征? 5、生活自理情况包括异常情况或残疾? 6、护理级别? 7、医嘱饮食要求?

11、8、治疗、护理举措实施情况及效果? 9、重要的告知工程、效果? 护理记录规样例 12、4 5:30pm于5： 10平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压 3级极高危险组、心功能m 级.右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg , 30ug/min输液中,液体余200ml.自诉“喘,呼吸费力,不能平卧. T36.0 C , P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg.口唇发绡,双下肢轻度指压痕.I级护理,低盐低脂饮食,吸氧 4L/min,取半卧位,心电监护示：窦律,心率110次/分. 硝普钠调至50ug/min.行心电图检查,采血标本急检肾功.

12、告知卧床休息,在床上 进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示 了解? 首次记录中如何书写现病史原那么为现病史与病情开展有必然联系的写,没有那么不写.如：药物中毒的患者,经 急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术,呕血病人在家呕几次,量多少 ? 住院过程护理记录： ? 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理举措及效果 ? 病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理举措及效果? 重要的健康教育容、效果 护理举措护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会

13、阴护理等执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗举措合作的举措：气管切开、心肺复、换药等效果：患者接受治疗或护理后的反响结果,主要针对患者的健康问题采取举措后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果.应用患者 的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的病症、体征的实际状态 健康教育：? 常规的宣教,不记录具体容,只写宣教的工程? 对有不平安因素的患者进行教育指导应记录对特殊检查、手术、特殊治疗、护理举措、用药记录“进行告知? 特殊宣教工程需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的工程掌握情况特殊告知工程需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录, 如不能掌握要及

14、时与相关人员反映并记录? 每日均要进行的护理观察工程、时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果.如：需2小时翻身,不必每 2小时记一次,交班前记录日间协助患者 每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿?引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml手术患者护理记录的容1、几点回病房2、用的什么麻醉方式,做的什么手术3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输 液情况有几组、什么药、余量4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果5、患者自述的感觉6、次日手术者应记录术前准备,用药及睡眠情况等 手

15、术护理记录样例? 在全麻下行“右肺上叶切除术 ,13: 00返回病房,带回一组液体 5%GS余量300ml 40gtt/min静滴.全麻未清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,特级护理,禁食水,吸 氧3L/min,心电监护示：窦性心律, Spo299% ,切口敷料固定良好,无渗出,胸带 包扎完整无脱落,术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出,水柱波动在0至-20cmH2O之间,引流管周围皮肤无皮下气肿,咳嗽及深呼吸时有3 4个气泡溢出转入护理记录容? 同首次护理记录容样例：11、11 pm于12: 45由消化科转入,平车推入病房,诊断为“肝硬化、上消化道出血.于双路输液中,善宁组液体余 200ml , 8

16、gtt/min,林格组 500ml 60gtt/min .自诉心慌、 无力.精神萎糜,面色苍白,特护,禁食水,吸氧 2L/min.告知绝对卧床休息,安 慰不要紧,已了解 转出护理记录患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不 适病症头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理举措：心电监护、血氧监 护、吸氧、冬眠治疗,将转入的科室名称? 转出护理记录样例19、20 1pm T36 C, P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg.言语流 利,四肢肌力V 级,周身皮肤完好.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌、胸闷.长嘱输液已结束,于 3L

17、/min吸氧中.遵医嘱转往心科,携 带氧气袋,护送前往 转出护理记录样例 21、11 1pm T36 C, P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg ,遵医嘱转至分泌,患者昏睡,留 置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日排尿370ml.滴流已结束? 出院护理记录书写的容及层次注明：预约出院,出院指导的重要容应记录,特殊用药、需出院后连续进行的治疗 及护理举措的指导应予记录.? 出院护理记录样例5、11 10am预约明日出院,指导家庭自备氧气的应用考前须知,指导室锻炼,床边活动预防摔 倒等老年护理常识,患者及家属表示了解? 护理记录要求提示：? 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回

18、时间? 患者体温超过37.5 C,每班都要记录直到体温正常为止,并写明如何处理及结果? 一级护理患者要记录心理变化,输液情况,病情观察,皮肤,护理(如翻身),术后指导饮食、功能锻炼等? 护理记录要求提示：? 根据医嘱进行的治疗,如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一 定要记录,并要评价并记录处理后的结果? 患者拒绝治疗或护理,不听从护理人员劝告使用危险品(如热水袋),在记录上要写明,并告知医生,患者及家属需要签字如何减轻护理记录书写负担1. 每日均要进行的护理观察工程2. 时间性的护理操作3. 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理举措及效果4. 患者不适主诉、前次记录中不适

19、主诉的转归5. 发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征6. 针对病情变化或需要采取的治疗、护理举措及效果7. 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要容8. 合理运用法律、法规赋予的修改方式书写护理记录要有连续性危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录.危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写容包括：患者、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应具体到分钟要求：(1) 医生开出病危、病重医嘱后,护士应及时用危重患者护理记录单进行危重患者护理 记录(2) 详细准确记录生命体征,记录时间具体到小时、分钟,病情变化随时记录.病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录,特殊情况增加记录次数(3) 准确记录出入量,入量记实入量,包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液 相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量