附表食源性疾病病例监测信息表_第1页
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文档简介

1、附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的 门”中打/病例编号:门诊号*: 是否住院：口是 否 住院号：姓名*:性别*: 男 女 监护人姓名：身份证号：出生年月*: 年_月 _日 单位： 联系方式*:病人属于*: 本县区本市其他地区 本省其他城市 口外省 港澳台 口外籍现住址*: _省市 县（区）患者职业*:口儿童 口学生 口农民 口民工 口餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 口教师口家务及待业 口其他发病时间*: 年 月 日 就诊时间*: 年 月 日死亡时间：年 月 日二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“口?打"至少填一项

2、）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统口发热c口恶心口黑便口呼吸短促口胸闷面色潮红口呕吐次/天口其他口喀血口胸痛面色苍白口腹痛口便秘口呼吸困难口心悸口发甜口腹泻次/天口里急后重口其他：口气短口脱水性状口水样便口其他：口其他： 口渴口水泊样便口浮肿口粘液便口体重下降口脓血便口寒战口洗肉样便口乏力口鲜血样便口贫血泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织口胛胀尿量减少口头痛口眼睑下垂口瘙痒口失抿口畏光背部/肾区疼痛口肾结石口昏迷 口惊厥肢体麻木末梢感觉障碍口烧灼感 口皮疹U 口后棚味尿中带血口澹妄瞳孔异常口出血点口金属味口其他：口瘫痪口扩大口黄疸口肥皂/咸味言语困难口固定口其他：口唾液过多 口足/腕下垂

3、色素沉着口吞咽困难感觉异常 口精神失常口收缩 口针刺感 口抽搐口脱皮口复视口其他：口指甲出现白带视力模糊口其他：口晕眩就诊前是否使用抗生素：是 否三、初步诊断*: 急性胃肠炎口感染性腹泻口其他 四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：口是否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品 名称*食品品 牌生产厂 家购买地 点进 食 场 所进食时间*进 食 人 数*其他人 是否发病*是否采样*1年月日时口是 口否口是 否2年月日_时口是 口否口是 否3年月日_时口是 口否口是 否六、生物标本采集序 号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1 gUmL份年月日 gUmL份年月日 gUmL份年月日

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