2021年院感质量管理考核标准

1、2021年院感质量治理考核标准医院感染治理考核标准100分考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间.现场查有38分一处2、使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整.看资料不符合3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配.扣2分4、一般诊疗用品体温表、引流瓶、止血带、湿化瓶等每次用后及时清洁消毒处理.5、用后的仪器监护仪、吸痰器等及时清洁消毒处理,有记录.6、运送工具担架、轮椅等保持清洁,每日消毒,记录完整.7、静脉用药现用现配,超过 2h后不得使用.8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经翻开,使用时间最长不得超过24ho隔离9、静

2、脉穿刺一人一H消毒,执彳L人一灭菌.注射时碘伏、酒精擦拭尢菌消毒2遍,爱尔碘消毒 2遍,直径5cm.60ml小瓶消毒液开启后有效期 7天,年500ml消毒液开启后有效期 30天.手消毒液开启后有效期30天.10、空气消毒记录完整,使用中如无灰尘,强度不低于70uW/cR.11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录.12、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干.13、床单位终末消毒及时、彻底,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒.14、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角.物品橱内物品摆放次序正确,先期

3、先用.15、进治疗室、换药室衣帽整洁,操作时戴口罩.16、床上用品每周更氏-次,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服.17、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求.18、感染病人与非感染病人分开安置,MDR前人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,用物固定,感染预防限制举措落实到位,有自查记录.手卫生1、 掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%洗手正确率 100%依从性到达医院目标值.2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档.3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液.4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒.5、正确使用手套,一次性

4、手套不得重复使用.6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲.现场查有提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌 物品橱内.一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有 效期等.2、一次性医疗用品如针管无重复使用现象.3、医疗废物就地分类收集,预防二次污染,不得混入生活垃圾.现场查有看资料12分一处不符合扣2分4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底别离现象.锐器直接放 入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋.5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求.感染性废物日

5、产日清,损伤性废物满 3/4密闭清理.废弃的胎盘应有数量和重量记录.6、科室医疗废物交接回收记录完整,资料保存二年.医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、爆发时立即报告,发现 多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告.2、掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报.3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录.4、清洁手术切口感染率W 1%5、积极开展院感病例筛查和目标性监测,后细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感 染病例资料完整,有整改举措,表达持续质量改良.6、每月10日前报上个月的各种报表导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等.7、环境卫生学

6、及消毒灭菌效果监测达标,资料完整.现场查有看资料16分一处不符合扣2分组织治理1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动, 专题讨论有记录,感染限制手册记录完整.2、治理小组及各类人员分工清楚,责任明确.现场查有提问4分一处不符合扣2分在职教育1、科室每月组织医院感染知识学习1-2次,记录标准,有测试,有评价,无代签名现象.2、每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格.3、有科室年度医院感染知识培训方案.4、院感知识知晓率100%现场考核提问相关知识,答复正确、完整.现场查有看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识,执行标准预防.2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立