口腔颌面外科住院病历格式

1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院一病室：创伤整形外科病房床位： 住院号： 姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：工作单位：永久通讯地址：1入院日期：年 月 日时 分病历记录日期：年 月 日 时病历表达者： 可靠程度：.可靠 .根本可靠病 史主诉：现病史:病史属实病员监护人或委托人签字： 过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史： 过敏史：外伤史：呼吸系统：函哮喘咳嗽口咯血口呼吸困难口其他口无异常循环系统：心悸口气促心前区痛血压升高口其他0无异常消化系统：恶心呕吐黑便 口黄疸 口腹泻其他口无异常泌尿生殖系统：尿痛口血尿尿量异常口阴部溃烂口其他必无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院二病室

2、：创伤整形外科病房床位： 住院号： 血液系统：口无异常 乏力 口鼻蚂 口皮下出血 口骨痛 口其他代谢及内分泌系统： 口食欲改变 双手震颤 口多尿 口体重改变 其他口多汗口多饮口性格改变 口性功能改变 口无异常肌肉骨骼系统：口无异常口关节痛口关节红肿 口关节变形 口肌肉痛口其他神经系统：口头痛 眩晕 口瘫痪口感觉异常 其他问无异常 个人史：地区病流行区如血吸虫病流行区、缺碘区等居住情况： 冶游史:o否认 O是 吸烟：.无.有约_年,平均 支/日,戒烟情况：.未.戒烟 已 年饮酒：.无.有O偶尔 O经常约年,平均 g/日婚姻史：O未婚 O已婚 _岁结婚,配偶情况： 月经生育史：.男.女.儿童.尚无

3、 初潮 _岁 周期_天 每次 天 经量 末次月经日期： 绝经妊娠_次 顺产_胎流产_胎 早产_胎 死产_胎家庭史：父： 母： 兄弟姐妹：子女： 家族中有无类似遗传病史：o无O有 体格检查一般情况：T: CP： 次/分R: 次/分BP： / mmHg/KPa体重： kg发育： .正常.不良.超常 营养：.良好.中等.不良 体位：.自动.被动步态： .正常.异常面容：.无病容.急性病容.慢性病容 表情： .自如.痛苦.忧虑.恐惧.冷淡.兴奋神志：.清楚.异常配合检查：.合作.不合作皮肤粘膜：色泽：.正常.苍白.紫甜.黄染 弹性：.正常 .减低水肿：o无O有 皮疹：o无O有 皮下出血： O无.有 毛

4、发分布：o正常O异常 淋巴结：o无肿大O有头颈部淋巴结情况见专科检查头部头颅：o正常 O异常眼： 眼睑： .正常.异常 结膜：.正常 .异常 巩膜黄染： .无 .有眼球：.正常 .凸出 .振颤 .运动异常 瞳孔： 函等圆 函等大对光反射： .正常 .异常 耳： 耳廓：o正常 O异常 乳突压痛： o无 O有 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历病室：创伤整形外科病房床位:住院号:外耳道：.正常.异常分泌物：.无.有鼻:.正常.异常颈部:气管位置：.居中甲状腺：.无肿大.异常颈强直：.无.有口腔颌面部异常详见专科检查胸部:胸廓:O正常O桶状胸O扁平胸.鸡胸.局部隆起或凹陷肺脏:视诊:呼吸运动：

5、.减弱 .增强 .对称 O不对称触诊：语颤:.对称.不对称 增强：.左.右皮下捻发音:.有部位:听诊:.正常.异常异常时在下列图中说明性质及部位.浊音.干罗音.实音O湿罗音O呼吸音减弱心脏:视诊：心尖搏动.正常.未见.增强O弥散心前区隆起:O支气管呼吸音.无 .有.消失心尖搏动位置： .正常 .移动触诊：心尖搏动： .正常 .抬举感颤：.无听诊：心率:心律：.齐.不齐叩诊：相对浊音界填入下表内右厘米肋间左厘米0.0n21 V 1平0.0m3胸骨0.0IV5右缘0.0V7次/分心音：.正常.异常心包摩擦音:.无 .有腹部:视诊：外形：.正常.膨隆.蛙腹.舟状腹.瘢痕 触诊：o全腹柔软.腹肌紧张肝

6、脏：.未触及 .触及 肋下 cm ,佥U突下 cm ,硬度：.较软 O中等硬 .坚硬外表：.光滑.结节边缘：.锐.钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历四病室：创伤整形病房 床位: 住院号： 胆囊：压痛.无 .有脾脏：肋下 .未触及 .触及肋下_cm,硬度.较软 .中等硬 .坚硬外表.光滑.结节,边缘.锐.钝肾脏：压痛.无 .有叩诊：肝上界位于锁骨中线第5肋间,移动性浊音：.无.有肾区扣痛：.无.有听诊：肠鸣音.正常 .亢进 .减弱肛门外生殖器：.未检查.正常.异常脊柱四肢：o正常O畸形 神经系统：肌张力：o 正常 .增强 .减弱肢体瘫痪：.无 .有神经反射：生理反射.正常.异常病理反射：

7、.无O有 专科情况颌面颈部图视诊：面外形：O对称.不对称面上中下比例：.协调 .不协调面瘫：眉毛区：眼睑外形 眼睑功能 眼球位置 耳廓：.无.有.正常 O正常.正常 O正常 .正常.畸形/缺损 .畸形/缺损 .异常 鼻泪管：.通畅 .不通畅 .异常 眼球缺失：.是.否 描述眼窝特点:.畸形/缺损 外耳道分泌物:O无.有外鼻：.正常.畸形/鼻通气：O通畅.阻塞上颌骨突度：.正常.小止常下颌骨突度：.正常.小止常颈外形：.对称.不对称面部病变：O无.有部位、质地及大小范围:触诊:鼻分泌物：.无.有 特点及分泌量:四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历五病室：创伤整形病房床位: 住院号： 面骨病变

8、：.无.有 部位、质地及大小范围： 压痛：.无.有 骨擦音：o无O有异常活动：o无O有副鼻窦区压痛：o无O有 颈部病变：.无.有 部位、质地及大小范围： 与周围组织关系 压痛：o无O有 面部淋巴结眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下.无肿大 .肿大部位、大小、个数与周围组织关系： 颈部淋巴结颈浅、颈深上、中、下 .无肿大 .肿大 部位、大小、个数与周围组织关系： 探诊发现开放性创伤或窦道的部位及深度：.无.有口腔： 图唇： .正常 .异常 部位、范围及特点： 颊： .正常 .异常一部位、范围及特点:一二ZZZZZZZZ牙龈:w槽突粘膜:.正常常.异常常常部范a及特点： 腭： .正常 .异常一部位、范

9、围及特点:一常常常常常常常常常常常二舌：形态.正常 .异常 部位、范围及特点：一舌运动.正常.异常 部位、范围及特点：口底： O、围!一.异常一部位、范围及特点:一围常:常围二常常二围口咽部： .正常一.异常 部位、范围及特点： 牙体畸形：O无.有阻生牙：O无.有11,阻生情况：围齿:O无.有11昔禹未充填,1 1制已充填,残冠或残根牙体缺损：.无.有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历六病室：创伤整形病房床位: 住院号： 牙磨耗：O无.有牙松动：O无.有牙折：O无.有牙缺失：.无.有“牙合覆：.正常I IIII或以上II.,未修复：四齿：|.深覆牙合.I OII OIII 覆盖：o正常.

10、超覆盖.i0 OIIOII反“牙合：.无.有前牙I I后牙II,开“牙合：.无.有|. I 其他错,牙合 ：o无O有咬合关系：o正常O异常颗颌关节关节弹响：o无O有咀嚼肌压痛：.颗肌 .咬肌.翼内肌.翼外肌.无压痛 降颌肌压痛：.无O有颗颌关节压痛：耳前：O无.有.左.右.双侧外耳道前壁：.无.有.左.右.双侧张口度 mm开口型：.正常.偏斜 开口下颌中线偏斜：.不偏.偏 向：.左.右侧 mm 侧方向运动：左侧 mm 右侧 mm 前伸 mm运动试验引疼痛+:左侧 四 无匚区张口口前伸口左偏口右偏匚修咬口推颌右侧回无匚区张口口前伸口左偏口右偏匚隙咬口推颌涎腺：腮腺：大小形态：O 正常O异常质地：o正常O异常腮腺区： o无病变O有腮腺分泌：o正常O异常颌下腺：大小形态：o 正常O异常质地： o正常O异常颌下腺区：o无病变 O有颌下导管口：o正常O异常颌下腺分泌：o 正常O异常舌下腺：大小形态：o 正常