2018年1月内三科护理查房

1、word2022年1月份护理业务查房查房时间：2022年01月19日14:查房地点：内三科办公室参加人员：护理部、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的: 1、后循环缺血是神经系统常见病,发病率高,其特点是反复发作,近年来随着人们生 活水平提升有逐年上升趋势,并趋于年轻化,须引起重视,我们有责任做好后循环缺 血的预防、治疗、健康宣教工作.2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识,以点带面,一个后循环缺血疾病代表一个神经系统的疾病,复习本系统的专科知识,提升本科室低年资护士的专科护理技能,提升科室的整体综合素质.3、通过这次查房了解患者与家属的意见和建议,进展整改,提升护理质量.4、

2、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点.二、查房内容：1 / 18word病例汇报：一一责任护士黄艳妮1、一般资料:包括:某某杨翠珍 床号18床 性别女 年龄63岁 职业农民 婚姻情况已婚病历号191418家族史无既往史：平素体健,否认“高血压、糖尿病、冠心病病史,否认“肝炎、伤寒、结 核等传染病史,否认药物与食物过敏史,否认手术、外伤与输血史.预防接种史不 详.2、病情介绍：患者自诉今晨5点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐, 头晕呈持续性发作,伴视物旋转、视物模糊,闭眼与平卧位时可稍缓解,恶心、呕吐 约5-6次,呕吐物为胃内容物,未见咖啡渣样物质,无喷射性呕吐,自

3、觉行走不稳,稍 感头部闷胀痛,无头昏、耳鸣,无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳,无肢体活动障碍、 四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁,无晕厥、黑蒙等病症,为求进一步系 统诊治,于2022年12月13日16:53来我院就诊.门诊以“后循环缺血收住院.病程 中患者精神、睡眠、饮食差,大小便正常,体重无明显变化.病程中患者精神、睡眠、 饮食差,大便正常,小便次数明显减少,体重无明显改变.1主诉：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐 1天.2生命体征：T: 3C、P： 78分/次、 R: 22分/次、BP: 120/80mmHg3阳性体征：闭目难立RombergE阳性.4辅助检查结阳性：颈部血管彩超

4、示：右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑形成；左侧椎动脉内径细.血生化示：甘油三酯mmol/l、总胆固醇6.88 mmol/l、mmol/l.2 / 18word3、病因病理：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作TIA和脑梗死.PCI就是指后循环的TIA和脑梗死.其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病.病因机制1动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现,导致 PCI的机制包括：大动脉狭窄 和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等.动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段.2栓塞是PCI的最常见发病机制,约占40%.栓子

5、主要来源于心脏,主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉.最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端.3穿支小动脉病变,有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害,好发于桥脑、中脑和丘脑. 4、临床表现：头晕、视物旋转、颜面麻 木、恶心、呕吐1天.5、治疗：1饮食治疗：低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒酒等.2药物治疗:抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经等对症支持治疗.3健康教育和心理护理.6、护理方案:护理方案单科室内三科某某杨翠珍年龄63岁18床住院号191418入院日期2022-12-13入院诊断后循环缺血3 / 18word护理诊断/问题预期效果护理举措理论依据

6、效果评价P1、舒适的改 变头晕/与 脑动脉硬化、椎 基底动脉供血 缺乏等有关.1、病人主诉发生 头晕的次数减 少,程度减轻或 头晕缓解.2、病人能够采取 有效的举措缓解 头晕.1、卧床休息,增强根底护理,协助病 人满足其生活需要.2、保持病室安静,提供充足的休息时 间,便于病人心情放松、舒适入睡.3、病人主诉头晕时应立即给予反响, 如成认病人的感受,关心和抚慰病人.4、指导病人米取放松技木,如想象和 回忆自己最开心的事情,做深呼吸、听 轻音乐等,到达缓解头晕的目的.5、遵医嘱用扩X血管药,改善循环, 到达治疗目的.6、密切观察病人头晕发作持续的时间 与次数.7、观察药物的疗效和副作用.0:20

7、/12 病人头晕已缓解.P2、舒适的改 变_恶心、呕 吐/与脑部供血 缺乏有关1、恶心、呕吐症 状减轻或消失.2、病人清洁、舒 适,感到满息.1、抚慰关心病人,使其消除紧 X恐惧 心理,必要时遵医嘱使用镇静药.2、病人呕吐时,用手托住病人头部, 使具增加舒适感.3、病人呕吐完毕后,与时去除呕吐物, 协助病人漱口,更换干净被服,保持床 单整洁、枯燥.4、遵医嘱静脉输液.5、遵医嘱使用止吐药.6、多巡视观察病情变化,记录呕吐物 的量、性质、次数等,必要时检.7、增强根底护理,满足病人需要.0:16/12 病人 恶心、呕吐症 状消失,病人 感觉舒适,感 到满息.4 / 18wordP3、有受伤的 危

8、险/与眩晕有 关.1、周围环境安 全,病人掌好 定的防护举措.2、病人不发生受 伤.1、有头晕或眩晕病症发生时,嘱病人 卧床休息.2、保持病室安静,预防大声喧哗,操 作轻柔,尽量减少不良刺激,以免诱发 和加重眩晕.3、嘱病人预防忽然改变体位；改变体 位时,动作宜缓慢,尤具转动头部时, 更应缓慢进展.4、将病人经常使用的物品放在病人容 易拿取的地方.5、将信号灯辂于床头,听到铃口任立即 予以答复.6、保持周围环境中没后障碍物,注意 地面要防滑,以防跌倒.7、教会病人使用辅助设施,如扶手、 护栏等.8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴.9、增强巡视,必要时给予帮助.0:27/12 病人 与家属能正

9、常采取防护 举措,周围环 境平安,病人 未发生跌倒 等意外.P4、焦虑/与对 疾病的预后担 扰、住院造成家 庭经济负担加 重、环境改变等 有关.1、病人能表示焦 虑的原因,并采 取有效的应对措 施.2、焦虑程度减 轻.3、焦虑心理消 失.1、熟悉到病人的焦虑,成认病人的感 受,对病人表示理解.2、主动向病人介绍环境以与同病室的 病友,消除病人的陌生和紧X感.3、耐心向病人解释病情,消除心理紧 X和顾虑,使其积极配合治疗.4、多与家属沟通,取得家属的合作, 给予病人良好的社会支持系统,消除病 人因住院使家庭负担加重所形成的内 疚感.0:17/12 病人 情绪稳定,积 极配合治疗.5 / 18wo

10、rd5、说话的速度要慢,语调要平静,尽 军答病人提出的疑问,满足病人的需 要.6、指导病人使用放松技术,如缓慢的 呼吸,全身肌肉放松,听音乐等.7、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物.P5、知识缺乏/ 缺乏后循环缺 血的防治知识患者与家属能说 出后循环缺血的 防治知识.1、详名时告知本病的病因、常见病症、 预防、治疗知识与自我护理方法.2、病人了解本病治疗与预后的关系, 改受不良生活方式,建立良好的生活习惯.3、出院后应注意居室定时通风,保持 空气清新,生活要规律,注意劳逸结合 并要持之以恒的坚持锻炼身体.4、严格根据出院后医嘱用约预后复发, 平日应保持低盐低脂低糖饮食,忌辛 辣、烟酒等,定期来院进

11、展复查,复查 血糖、血压、血脂等,以观察病情变化, 随时调整治疗方案.5、如有不适立即 就诊,如发现眩晕、步态不稳、血压升 高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等 病症应立即就诊,与时处理,预防病情 进一步开展,告知病人改变姿势时动作 宜缓慢,预防直立性低血压.0:27/12 患者 与家属能说 出后循环缺 血的病因、 预防等相关 知识.7、健康教育：告诉患者与家属早期诊断和正确处理的重要性,说明干预危险因 素和积极治疗病因的重要性.word以低脂、低胆固醇、高维生素为宜,戒烟、限酒.坚持锻炼身体,促进血液循环.预防精神紧X和过度操劳,经常发作的人不要从事过重的体力劳动与单独外出,以 防疾病发作时忽

12、然跌倒.定期到医院复查,如出现肢体麻木、无力、视力障碍等,应与时就医.8、出院随访1月3日患者出院后一周随访,患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适,嘱患者按医嘱服药,定期复查.三、相关知识回忆：中枢神经系统的组成与功能、脑血管的组成与功能、脑脊液的作用 和循环、病因与发病机制、何谓“三高与如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、 病情观察重点与护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原 如此、常见并发症与如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出 院指导.一杨雷霞护士答复：1、中枢神经系统的组成与功能中枢神经系统由脑和脊髓组成,其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四局部组成

13、.功能包括：大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢,调节人体多种生理活动. 小脑使运动协调、准确、维持身体平衡.脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人 体根本生命活动的部位.脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反响,还能将对 这些刺激的反响传导到大脑,是脑与躯干、内脏之间的联系通道.2、脑血管的组成与功能 脑血管由脑动脉和脑静脉组成.7 / 18word(1)脑动脉：颈内动脉系统：起自颈总动脉,经颈动脉管入颈后,分出大脑前动脉, 大脑中动脉.主要供应大脑半球的前三分之二和局部间脑.椎基底动脉系统：起自 锁骨下动脉,经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉,最后形成两条大脑后动脉.主要供 给脑干、小脑间脑后部

14、和大脑半球的后三分之一.大脑动脉环：由大脑前动脉,大脑后动脉,颈内动脉,前支通动脉,后支通动脉吻合形成.当动脉环处发育不良或阻断 时,可通过血液重新分配,在一定程度上起代偿作用,以维持脑的血液供应.脑静脉：静脉壁薄而无瓣膜,不与动脉伴行,收集大脑、小脑、脑干的静脉血,如 大脑内静脉,大脑外静脉.(二)洪粹护士答复：1、脑脊液的产生、作用脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅 内压力；提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物；调节碱贮量,保持中枢神经系统 pH在7.317.34通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节.2、脑脊液的循环左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液一经室间孔一第三

15、脑室；与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起一经中脑水管-第四脑室 ；再汇入第四脑室脉络丛产生的 脑脊液一经第四脑室的正中孔、外侧孔一蛛网膜下隙-蛛网膜粒-上矢状窦一窦汇一 左右横窦一左右乙状窦一颈内静脉.(三)董红霞护士答复：1、病因与发病机制(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现,导致 PCI的机制包括：大动脉狭窄和 闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等.动脉粥样硬化好发于椎动8 / 18word脉起始段和颅内段.(2港塞是PCI的最常见发病机制,约占4C%O栓子主要来源于心脏,主动脉弓、椎动 脉起始段和基底动脉.最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端.(3)穿支小动脉

16、病变,有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害, 好发于桥脑、中脑和丘脑.2、后循环缺血的主要危险因素不可干预危险因素 有年龄、性别、遗传背景、家族史, 可干预危险因素 有生活方式饮食、吸烟、缺乏活动等、肥胖与多种血管病高脂血症、 心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病与周围血管病.(四)杨艳才护士答复：1、何谓“三高三高是指高血压、高血糖、高血脂.2、如何预防“三高高血压的预防：保持心情舒畅,预防情绪波动大喜大悲.生活规律,劳逸结合每天 保持充足睡眠.合理饮食低盐低脂,多吃蔬菜、水果.适当的运动锻炼预防肥胖.高血糖的预防：合理饮食、生活规律、精神放松、积极锻炼身体增强反抗力、预防

17、 肥胖.多了解糖尿病的相关知识与其危害性,做到：多懂少吃勤运动.高血脂的预防：合理调节饮食结构,减少摄入富含脂肪、胆固醇的食物.选用低脂 食物,增加维生素摄入量.改善生活方式：减肥、戒烟酒、多运动.(五)董俊霞护士答复：后循环缺血的临床表现(1)后循环缺血常见病症：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、9 / 18word短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒.(2)后循环缺血常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、 构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、 Homer综合征等.(3)后循环缺血的特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现.(六)李

18、玉瑞护士答复：1、意识的判断(2)嗜睡：为最轻的意识障碍,是一种病理性的倦睡,病人处于持续的睡眠状态.特点： 可唤醒,并能准确的答复如下问题和做出各种反响,一但刺激去除后迅速入睡.(2)意识模糊：是朦胧状态,是较嗜睡为深的意识障碍.特点：病人仍保持根本的反响 和简单的精神活动；对周围环境漠不关心、答话简单迟钝、表情冷淡；对时间、地点、 人物的定向水平完全或局部发生障碍.(3)澹妄：是意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失.特点：表现为语无伦次、梦想、幻 听、躁动不安、对刺激反响增强,但多为不正确.(4)昏迷：是最严重的的意识障碍,对外界刺激均无反响,按昏迷程度可分为：浅昏迷： 意识大局部丧失,无自主

19、运动；对声、光刺激无反响；对强烈的疼痛刺激可出现痛苦 表情或肢体退缩等防御反响；瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽与各种防御反射 仍存在；大、小便失禁或者潴留.深昏迷：意识完全丧失；对强烈的刺激全无反响； 瞳孔扩大、呼吸不规如此、血压可能下降；一切反射均消失、全身肌肉松弛、大、小 便失禁.2、肌力的判断10 / 18word0级：完全瘫痪：I级：肌肉有收缩,但无肢体活动；II级：肢体可在床面上移动、但不能抬起；m级：肢体能脱离床面,但不能对抗阻力；IV级：能做对抗阻力的运动,但肌力较弱；V级：肌力正常；(七)董俊霞护士答复：1、病情观察重点 (1)观察颅内压升高的病症,偏瘫的部位和程度,感知觉

20、障碍,认知、语言水平(2)了解既往史、服药史,危险因素,自理水平,生活习惯.(3)有无焦虑、担忧等不良情绪.泌物,遵医嘱给予氧气吸入.2、护理要点(1)急性期卧床休息,平卧或低枕 位,头部禁止使用冰袋.(2)监测生命体征,神经系统功能与 有关检查的生化指标.(3)保持呼吸道通畅,去除呼吸道分11 / 18word(4)意识障碍的护理,根据意识障碍护理常规执行.(5)准确记录出入量.对于呕吐、大汗、高热等病症应与时遵医嘱补液.(6)高热护理,按高热护理常规执行.(7)病人抽搐时注意保证病人的平安.(8)应用抗凝纤溶药物治疗时,严格掌握药物剂量,注意观察有无出血倾向.(9)静脉应用血管扩X药,滴速

21、稍慢,注意血压变化.(10臃痪病人注意保持肢体功能位置.(11)康复护理,早期进展肢体功能练习.(12欧食护理,给予患者低盐低脂饮食,如有吞咽困难、呛咳者应给予糊状流食或半流 食小口慢食,必要时鼻饲进食.(13)心理护理,了解病人心理,鼓励家属朋友关心病人,使病人愉快、平静的面对生活, 指导病人配合医生治疗,帮助病人恢复社会适应水平,鼓励患者下床活动锻炼,生活 尽量自理.(14)预防患者并发症跌倒,协助病人拉好床栏,指导病人起卧或蹲下时动作宜缓慢,指 导病人不宜劳累,活动要适度,不宜单独外出,假设眩晕发作时,立即就地坐卧以防 跌倒.(八)段伟英护士答复：1、饮食治疗的重要性12 / 18wor

22、d2、饮食种类根本饮食、治疗饮食、试验饮食三大类.1根本饮食普通饮食：适用于消化道疾病、病情较轻或疾病恢复期；软质饮食：老幼病人、口腔疾病、术后和肠道疾病的恢复期；半流质饮食：消化道疾病、吞咽咀嚼困难、发热与术后病人；流质饮食：急性消化道疾病、高热、各种大手术后与其他重症或全身衰竭等病人.2治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂饮食、低胆固醇饮食、低 盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维饮食、少渣饮食.3试验饮食隐血试验饮食：用于诊断有无消化道出血或不明的贫血；胆囊造影试验：用于需要进展造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症与 其他疾病病人.甲状腺1311试验饮食：用于协助检查甲状腺

23、功能.九朱艳波护士答复：1、辅助检查颅多普勒颈部血管超声TCD、CT脑血管造影、磁共振血管成像MNA、数字减影血管造影DSA、单光子发射型计算机断层扫描SPECT放射性核素应用、 彩色多普勒血流成像CDFI.2、诊断依据要仔细了解病史,特别是病症的发生、形式、持续时间、伴随病症、13 / 18word演变过程与可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经视 觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能和共济运动的检查.十赵晓艳护士答复：治疗原如此1、药物治疗：主要是改善循环,营养脑细胞如：脑蛋白,血塞通必要时使用抗血小 板制剂如：阿司匹林,氯毗格雷和溶栓药尿激酶治疗.服用阿司匹林时应

24、注意 消化道反响,同时应监测血小板的变化.应用溶栓药物时要严格注意药物剂量,检测 出凝血时间,凝血酶原时间,注意观察皮肤有无出血倾向,与密切观察血压变化,并 详细作好记录.发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等与血压异常变化,应立即报告医生 与时给于对症处理.同时观察应用溶栓药物后肢体功能障碍等病症恢复情况.2、饮食治疗：平时生活起居要有规律,克制不良嗜好.低盐、低脂、低胆固醇饮食, 宜清淡,少食辛辣,煎炒油炸食品,戒烟戒酒.多吃蔬菜水果和高纤维食物,多饮水, 多吃龟类和海带.3、运动治疗:急性期应采取平卧位以便较多血液供应脑部,禁用冰袋冷敷头部以免血管 收缩、血液减少而加重病情.恢复期尽量要求病人独

25、立完成生活自理活动,以增加自 我照顾水平和信心.对意识障碍和躁动不安的患者应加床挡以防坠床.对步行困难步 态不稳等活动水平障碍的病人要防跌到,保持地面枯燥,平整有警示标志.有语言和 肢体障碍的患者要增强其功能锻炼,预防与减少并发症的发生.教会病人和家属功能 锻炼的方法,提升生活质量.预防举措指导：老年人晨间睡醒时不要立即起身,最好 平静10分钟后缓慢起身,以防体位性低血压致脑血栓形成.体位变换时动作要慢,转 头不宜过猛,洗澡时间不宜过长,外出时防跌到,注意保暖,预防感冒.14 / 18word4心理治疗:患者为偏瘫,失语,生活不能自理而产生自卑,消极的心理,甚至变得性 情急躁,好发脾气,这样便

26、会血压升高,病情加重.因此与时发现患者的不良心理, 并给予细心护理是十分必要的.而且要从密切的护患关系中增强沟通,态度温和、语 速减慢、重倾听轻表达,而且注意力集中、面带微笑.同时嘱咐家属给予病人物质与 精神上的支持,鼓励患者树立战胜疾病的信心.(十一)马品丽护士答复：常见并发症与如何预防1、常见并发症：有后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-挫手综合征、纯感觉性卒中等).2、脑疝诱因与表现：脑疝的诱因：外伤所致的各种颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿、颅内寄生虫和各种炎性肉 芽肿、医

27、源性因素比方不适当腰木t穿刺,放脑脊液过快过多等,.3、脑疝常见分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝也成小扁桃体疝、大脑镰下疝又称扣带回 疝.4、脑疝常见病症与特点：(1)颅内压增高的病症：表现为剧烈头痛与频繁呕吐.(2)意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷,对外界刺激反响迟钝或消失.(3)瞳孔改变:两侧瞳孔不等大初起时病侧瞳孔略缩小,对光反响稍迟钝,以后病侧瞳孔15 / 18word逐渐散大,略不规如此,但对侧瞳孔仍可正常,是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之 故.(4)运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧,表现为肢体自主活动减少或消失,脑疝的 继续开展使病症波与双侧,引起四肢肌力减退或间歇性的出现头

28、颈后仰,四肢挺直, 躯背过伸,呈角弓反X状,称为去大脑强直.(5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变.(十二)杨红梅护士答复：后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别名称因别后循环缺血美尼尔氏综合征病因与病 理1动脉粥样硬化2栓塞是PCI的最常见 发病机制,约占40%.3穿支小动脉病笠.损伤包括机械性损伤或 声损伤、耳硬化症、梅毒、 遗传因素、过敏、肿瘤、 白血病与自身免疫病等.发病年龄多见于30-50岁中青少年多见于老年人.临床病症头晕、眩晕、肢体或头卸部的麻木、肢体瘫痪、 感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽 障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶,Horner综合症 等,出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损 害的交叉表现是后循环缺血的特征表现.反复发作性的旋转性眩 晕、波动性听力下降、耳 鸣和耳痛.发作时间急性发作多数十分钟至数小时不等,或数天头晕持续时间较长,多达 数天,可反复发作(十三)李雅婷护士答复：1、健康教育16 / 1