2021年病历书写规范最新版

1、2021年病历书写标准一一最新版一、病历的书写标准第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括 门急诊病历和住院病历.第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为.第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、标准.范本第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条：病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和 无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以

2、使用 外文.第六条：病历书写应标准使用医学术语,文字工整, 字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确.第七条：病历书写过程中出现错字时,应当用双线划 在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明修改时 间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级医务人员有一修改下级医务人员书写的病历的责任.第八条：病历应当根据规定的内容书写, 并由相应医 务 人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修 改并签名. 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条：病历书写一律使用一伯数字书写日期和时间,采用一小时制记录

3、.第十条：对需取得总者书面同意方可进行的医疗活 动, 应当由患者本人签暑知情同意书. 者不具备完全 民事行 为水平时,应当由其法定代理人签字； 患者因 病无法签 字时,应当由其授权的人员签字；为抢救总 者,在法定 代理人或被授权人无法及时签字的情况 下,可由医疗机 构负责人或者授权的负贡人签字.因实施保护性医疗举措不宜向患者说明情况的, 应当 将 有关情况告知患者近宗属,由崽者近亲匾签署知情同意 书,并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲 属无法 签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系 人签署同 意书O 二、病历真实性的认定方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前, 首先 必须经过双方

4、当事人在法庭上当庭质证, 通过质证 来确 定病历的真实性.质证的具体要求如下.首先,应当对病历的形式和格式进行质证. 病历书写应 当符合部发布的?病历书写根本标准?的要求,包 括病 历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的 审批方 法、医师签字等.?病历书写根本标准试 行?,第 二条规定,病历书写过程中出现错字时, 应当用双线划 在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来 的字迹.其次,应当对病历中的内容进行质证. 注意病历内容 是 否前后一致,是否符合疾病发生、开展、演变的规 律.最后,将病历与其他证据资料进行印证.病历作为关键 证据固然重要,当不是惟一证据, 在诉讼中可能还 存在 其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时, 一定要 注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方 面.三、病历一般保存年限根据?医疗机构治理条例实施细那么?第条规定：医疗 机 构的门诊病历的保存期不得少于一年,住院病历的保存 期不得少于一年.?医疗事故处理条例?第十条规定：者有权复印或者复 制其门诊病历、住院志、体温单、医单、化验