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绿色食品产地环境质量现状调查表企业名称产品名称被调查者联系 调查时间灌溉水源水质未监测x已监测2 见附件加工水源水质未监测 X已监测2 见附件养殖水源水质未监测 X已监测2 见附件地方病无 xtV地方性甲状腺肿克汀病氟中毒砷中毒砣中毒大骨节病上风向5km范围内有无工矿企业废气污染源有2无x渔业养殖区周围1km内有无工矿企业和城镇有2无x畜禽圈养区周围1km内有无工矿企业和城镇有2无x产地周围5km内、主导风向20km内有无工矿企业 废气污染源，3km范围内有无燃煤锅炉排放源有2无x产地3km范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场有2无x是否受工业固体废物和危险废物的污染影响是2否x是否施用以下农药和化肥需有证明材料昱2 至X有机汞有机砷污泥垃圾多元肥料大量引进的外源有机肥稀土肥料有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料有2 附件，无x是否使用污水灌溉或进行过客土是2否x调查结论免测环境免测理由补测工程附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表序号调查人工作单位职称职务专业通讯地址 签名123调查单位公章：

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